,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,右冠开口异常,PCI,二例,河北,邢台市人民医院,魏庆民,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,右冠开口异常,PCI,二例,一般情况,病例一,李某某,55,岁 男性 于,2012-5-5 11:30,入院,主 诉：胸闷,3,小时。,既往史：高血压病史,5,年；吸烟史,30,余年，约,10,支,/,日。,现病史：患者缘于入院前,3,小时，休息时出现胸闷，位于胸,骨后，向咽部放射，伴出汗，症状持续不缓解。,查 体：,BP140/80mmHg,，双肺未闻及啰音。,HR72bpm,心律齐，未闻及杂音。,辅助检查,ECG,：窦性心律，,II,、,III,、,avF,、,V6V9,导联,ST,段抬高,0.20.4mV,，,CRBBB,。,血常规（急查）：大致正常。,心肌酶（急查）：,H-FABP 36ng/ml,CK 276 U/L,CK-MB23 U/L TnI 1.11ug/L,诊断,1.,冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性下壁、后壁心肌梗死,心律失常 完全性右束支传导阻滞,心功能,I,级（,Killip,分级）,2.,高血压病,3,级 极高危,治疗,阿司匹林：,300mg,嚼服,氯吡格雷：,300mg,顿服,阿托伐他汀：,40mg,顿服,硝酸甘油：,10ug/min,泵入,治疗,建议患者行急诊,PCI,或溶栓治疗，患者家属经商议后选择溶栓治疗。于,12:00,予尿激酶,150,万,U,溶栓。,14:00,患者仍诉胸闷，较前无明显缓解。心电图示,ST,段较前无明显回落，考虑溶栓失败，建议行补救,PCI,，患者家属商议后同意行,PCI,。,CAG,蜘蛛位：,LM,末端狭窄约,60%,CAG,头位：,LAD,近段近端钙化、斑块,CAG,足位：,LCX,细小，近中段弥漫病变，最重处狭窄,6070%,，,OM,开口狭窄,90%,。,CAG,右窦内非选择性造影未见右冠。,CAG,左窦内非选择性造影可见,RCA,第一转折处狭窄,80%,，第二转折处,100%,闭塞,PCI,反复尝试,JL,、,AL,、,EBU Guiding,均无法到达右冠口，最终塑形,JL 4.0Guiding,接近,RCA,开口。,PCI,PCI,BMW,导丝“悬空”进入,RCA,，可疑进入假腔，尖端变直，回撤后保留支撑，送入另一,BMW,导丝通过闭塞段至,RCA,远端，造影可见病变处狭窄,90%,，血流,TIMI 2,级。,PCI,患者出现再灌注心律失常，心电监护提示交界性逸搏心律，心率,52bpm,，,BP80/40mmHg,，患者诉全身不适，予山莨菪碱,3mg,、多巴胺,10mg,静脉注射，血压回升至,140/85mmHg,，心电监护示窦性心动过速，心率,105bpm,，患者症状缓解。,PCI,送入,Legend2.0X15mm Balloon,于病变处以,10atmX5sec,预扩张,PCI,球囊扩张后造影,PCI,送入,Partner 2.5X24mm stent,于病变处以,1014atmX20sec,释放。,PCI,造影支架扩张良好,PCI,第一转折处病变植入,Partner,2.5X29mm stent,以,1216atmX20sec,释放。,PCI,造影示右冠支架扩张良好，无残余狭窄，血流,TIMI 3,级,PCI,造影示右冠支架扩张良好，无残余狭窄，血流,TIMI 3,级,一般情况,病例二,薛某某,45,岁 男性 于,2012-5-23 03:30,入院,主 诉：间断胸痛,1,个月。,既往史：吸烟史,20,余年，约,40,60,支,/,日。,现病史：患者缘于入院前,1,个月，劳累后出现胸痛，位于胸骨,后，向咽部放射，持续,3,分钟，休息后自行缓解，,1,个月内共发作,5,6,次。,查 体：,BP100/70mmHg,，双肺未闻及啰音。,HR80bpm,心律齐，未闻及杂音。,辅助检查,ECG,：窦性心律，,II,、,III,、,avF,导联,ST,段压低,0.05mv,，,PR,间期,0.24s,。,血常规（急查）：大致正常。,心肌酶（急查）：,CK-MB 15 U/L TnI 0.04ug/L,H-FABP 0.08ng/ml,血糖（空腹）：,10.1mmol/L,血脂：,TC 5.61mmol/L,，,TG2.65mmol/L,LDL-C3.88mmol/L,胸片及心脏超声未见异常。,诊断,1.,冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛,心律失常,IAVB,2.2,型糖尿病,3.,高脂血症,治疗,阿司匹林：,300mg 1/,日,氯吡格雷：,75mg 1/,日,阿托伐他汀：,20mg,1/,晚,美托洛尔：,25mg 2/,日,硝酸异山梨酯：,10mg 3/,日,阿卡波糖：,100mg 3/,日,于,2012-5-29,行,PCI,术,CAG,蜘蛛位：,LM,、,LAD,及,RCA,开口未见异常。可见右冠起自左窦。,CAG,头位：,LAD,及其分支未见明显狭窄及闭塞病变。,CAG,足位：,LCX,近段斑块，管腔狭窄,20,30%,。,CAG,AL1.0,造影管造影可见,RCA,近段斑块，第二转折以近狭窄,95%,。,PCI,尝试,JL4.0 Guiding,无法到达右冠口，塑形后到位。,BMW,导丝通过病变段至,RCA,远端。,PCI,送入,Legend 2.0X15mm Balloon,于病变处以,10atmX5sec,预扩张,PCI,球囊扩张后造影,PCI,送入,Firebird 3.5X29mm stent,于病变处以,1014atmX20sec,释放。,PCI,造影可见支架远段扩张不良，无夹层及撕裂，血流,TIMI3,级。,PCI,送入,NC Sprinter,4.0X9mm Balloon,于病变处以,18atmX5sec,后扩张,PCI,造影示右冠支架扩张良好，无残余狭窄，血流,TIMI 3,级,PCI,造影示右冠支架扩张良好，无残余狭窄，血流,TIMI 3,级,小结,1,、,RCA,起源于左冠窦发生率,0.107%,。,2,、找不到右冠应做右冠窦或左冠窦非选择性造影。,3,、起源异常的冠脉病变的,PCI,关键是选择合适的导引导管。,4,、起源于左冠窦的,RCA,行,PCI,多选择,JL,导引导管，无法到,位时可根据主动脉的直径及开口情况对导引导管塑性。,5,、导引导管接近,RCA,开口可“悬空”进入导丝后再做调整。,谢谢,