单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,过 敏 反 应 的 抢 救,麦海强,新兴县卫生局,20071122,过 敏 反 应 的 抢 救,1,过敏反应肾上腺素使用方法（）,A：肌内注射,B：皮下注射,C：肌内或皮下注射,过敏反应肾上腺素使用方法（）A：肌内注射,2,Anaphylaxis is a severe,life-threatening,generalized or systemic hypersensitivity reaction.,The European Academy of Allergology and Clinical Immunology,Anaphylaxis is a severe,life-,3,过敏反应（,Anaphylaxis,)定义,外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。,过敏反应所致循环衰竭又称,过敏性休克,过敏反应的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。,通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。,过敏反应（Anaphylaxis)定义外界某些抗原性物质,4,医 学 急 诊,本病大都猝然发生；约半数患者在接受病因抗原（例如青霉素G注射等）5分钟内发生症状，仅10%患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。,发生过敏反应病人，以气道损害或低血压为特征，属于真正的医学急诊，必须快速诊断和治疗,医 学 急 诊本病大都猝然发生；约半数患者在接受病因抗原（例,5,病 因,发病年龄以2040岁青壮年居多，但老年及小孩患者亦可发生，有过敏体质者易发生,异种（性）蛋白内泌素（胰岛素、加压素），酶（糜蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（猪草、树、草），食物（蛋清、牛奶、硬壳果、海味、巧克力），抗血清（抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白），职业性接触的蛋白质（橡胶产品），蜂类毒素。,病 因发病年龄以2040岁青壮年居多，但老年及小孩,6,多糖类例如葡聚糖铁。,许多常用药物例如抗生素（青霉素、头孢霉素、两性霉素B、硝基味喃妥因），局部麻醉药（普鲁卡因、利多卡因），维生素（硫胺、叶酸），诊断性制剂（碘化X线造影剂，碘溴酞），职业性接触的化学制剂（乙烯氧化物）,多糖类例如葡聚糖铁。,7,青霉素过敏,发生率为0.7%10%,50%的患者过敏在数秒至5 分钟内出现,过敏性休克发生率为415人/10 万人,死亡率为10%,青霉素不论何种给药方式均可发生过敏反应，但皮试引发过敏性休克者极为少见。,青霉素过敏发生率为0.7%10%,50%的患者过敏在数秒,8,发 病 机 制,外界的抗原物性物质（某些药物是不全抗原，但进入人体后有与蛋白质结合成全抗原）进入体内能刺激免疫系统产生相应的抗体，其中IgE的产量，因体质不同而有较大差异。这些特异性IgE有较强的亲细胞性质，能与皮肤、支气管、血管壁等的“靶细胞”结合。,以后当同一抗原再次与已致敏的个体接触时，就能激发引起广泛的第型变态反应，其过程中释放的各种组胺、激肽、血小板激活因子等是造成多器官水肿、渗出等临床表现的直接原因。,发 病 机 制外界的抗原物性物质（某些药物是不全抗原，但进入,9,Copyright 1998 BMJ Publishing Group Ltd.,Ewan,P.W BMJ 1998;316:1442-1445,I 型 变 态 反 应,Copyright 1998 BMJ Publishing,10,生理作用,临床表现,生命危险,血管通透性增加,荨麻疹,血管神经性水肿,喉头水肿,窒息,低血压,休克,粘膜水肿,喉头水肿,窒息,鼻炎,哮喘,呼吸停止,平滑肌痉挛,哮喘,呼吸停止,腹痛,肥大细胞释放介质的作用,生理作用临床表现生命危险血管通透性增加荨麻疹血管神经性水肿喉,11,Anaphylactoid reaction,输血、血浆或免疫球蛋白的过程中，偶然也可见到速发型的过敏性休克,人们将不存在过敏原与抗体反应的，即通过非免疫机制而发生的过敏性休克症状与体征称之为过敏样反应,Anaphylactoid reaction输血、血浆或免疫,12,临 床 表 现,皮肤粘膜表现,往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑、甚而影响呼吸。,呼吸道阻塞症状,是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。,临 床 表 现皮肤粘膜表现往往是过敏性休克最早且最常出现的征,13,循环衰竭表现,病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞。,意识方面的改变,往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发五笔型抽搐、肢体强直等。,循环衰竭表现病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展,14,过敏反应的诊断,可疑过敏者三标准：,发病迅速；皮肤和/或粘膜症状（皮肤潮红、荨麻疹、血管神经性水肿）；威胁生命的气道和/或呼吸和/或循环问题,以下情况有助诊断：明确的过敏接触史；出现胃肠道症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻）,注意：单独的皮肤或粘膜改变不是过敏反应的体征；20病人无皮肤或粘膜改变（部分病人只有循环系统症状如血压降低）,过敏反应的诊断可疑过敏者三标准：发病迅速；皮肤和/或粘膜症状,15,迷走血管性昏厥,多发生在注射后，尤其是病人有发热、失水或低血糖倾向时,患者常呈面色苍白、恶心、出冷汗，继而可昏厥，很易被误诊为过敏性休克,无瘙痒或皮疹，昏厥经平卧后立即好转，,血压虽低但脉搏缓慢,阿托品类药物治疗,迷走血管性昏厥多发生在注射后，尤其是病人有发热、失水或低血糖,16,遗传性血管性水肿症,常染色体遗传的缺乏补体C1酯酶抑制物的疾病,患者可在一些非特异性因素（例如感染、创伤等）刺激下突然发病，表现为皮肤和呼吸道粘膜的血管性水肿,由于气道的阻塞，患者也常有喘鸣、气急和极度呼吸困难等，与过敏性休克颇为相似,鉴别:,本症起病较慢，不少病人有家族史或自幼发作史，发病时通常无血压下降、也无荨麻疹等,遗传性血管性水肿症 常染色体遗传的缺乏补体C1酯酶抑制物的疾,17,过 敏 反 应 的 抢 救,过 敏 反 应 的 抢 救,18,紧 急 评 估,有无气道阻塞,有无呼吸，呼吸的频度和程度,有无脉搏，循环是否充分,神志是否清楚,紧 急 评 估有无气道阻塞,19,气道阻塞：,清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰,呼吸异常：,气管切开或者插管,呼之无反应，无脉搏：,心肺复苏,气道阻塞：清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰,20,主要治疗药物,一线治疗药物（越快越好）：,肾上腺素、静脉输液并给氧，在过敏的急性期可即刻奏效,二线药物：,抗组织胺药物、皮质类固醇、,沙丁胺醇,和氨茶碱，使用这些药物可防止复发并治疗对一线药物无反应的过敏。,治疗本症用药切忌过多过滥：处于过敏休克疾患时，病人的过敏阈值甚低，可能使一些原来不过敏的药物转为过敏原,主要治疗药物一线治疗药物（越快越好）：肾上腺素、静脉输液并给,21,一般紧急处理,立即去除可疑过敏原，就地抢救,保持水平卧位，足部稍抬高(无呼吸困难）,监测血压、脉搏、呼吸等,大流量高浓度吸氧（1015L/Min)，保持血氧饱和度95以上,建立两条静脉通路,积极进行液体复苏,注意：病人昏晕时切勿使其直立或坐立会使病情恶化,出现心脏骤停；病人未脱离危险期不宜转诊或搬动,一般紧急处理立即去除可疑过敏原，就地抢救,22,肾上腺素是治疗过敏反应的基础,和受体激动剂：兴奋心脏、收缩血管、降低毛细血管通透性、解除支气管痉挛等作用,对抗部分型变态反应的介质释放,迅速缓解过敏性休克出现的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等危急症状,肾上腺素是治疗过敏反应的基础 和受体激动剂：兴奋心脏、收,23,肾上腺素应用原则,肾上腺素应用：,严重的支气管痉挛，喉头水肿，上呼吸道梗阻指征，呼吸停止或休克指征,首选药物，无改善可反复使用，剂量因人而异,使用后迅速测量血压、脉搏、ECG、血氧饱和度，评估效果,一般经过12次肾上腺素注射，多数病人休克症状在半小时内均可逐渐恢复,注意：以下肾上腺素用法是非心脏骤停的过敏病人的用法和剂量,肾上腺素应用原则肾上腺素应用：严重的支气管痉挛，喉头水肿，上,24,肾上腺素使用方法,肌肉注射：正常剂量的副作用少见,有证据表明皮下注射没有肌肉注射有效：肌注较皮下注射吸收更快，血浆浓度更高,皮下注射由于局部血管收缩使之吸收缓慢，肌内注射吸收较皮下注射为快。皮下注射约615分钟起效,如无改善，可每隔510分钟重复一次,视情况间隔可缩短,反复肌注无效改为静脉推注，如反复静脉推注无效改为静脉滴注,肾上腺素使用方法肌肉注射：正常剂量的副作用少见,25,1:1,000 肾上腺素溶液(0.1%)使用剂量,成人 500g(0.5ml)IM,12岁 500g(0.5ml)IM,300g(0.3ml)IM（较小儿童）,6岁12岁 300g(0.3ml)IM,6月6岁 150g(0.15ml)IM,12岁 200mg；612岁 100mg；16岁 50mg；12岁或成人 1020mg；6岁12岁 5mg,16岁 2.5mg；1岁 250g/kg,早期应用抗组胺药物二线用药，不能单独应用,33,血管活性药物的应用,指征：使用肾上腺素、激素及补液后患者血压仍低者,多巴胺4080mg加入5葡萄糖液500ml中静脉滴注（2.520,g/kg.min),根据血压随时调整滴速，以维持到正常血压水平(收缩压大于90 mmHg),血管活性药物的应用指征：使用肾上腺素、激素及补液后患者血压仍,34,支气管舒张剂的应用,经以上处理仍严重支气管痉挛病人：喘鸣音加重，发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症,吸入沙丁胺醇或氨茶碱0.25g50葡萄糖液50ml 缓慢静脉注射（20分钟),必要时建立人工气道,支气管舒张剂的应用经以上处理仍严重支气管痉挛病人：喘鸣音加重,35,对服用阻断剂且对输液和肾上腺素无反应的病人,应每5分钟给予糖原1 mg(IV)直至低血压得到纠正，随后可连续输注（515ug/min）,糖原的副作用包括恶心、呕吐、低钾血症、意识不清和高糖血症,对服用阻断剂且对输液和肾上腺素无反应的病人应每5分钟给予糖,36,轻度过敏反应,对无低血压或呼吸症状的，并不需要给予肾上腺素，应确认和中断致敏物质,口服药抗过敏治疗：,（1）抗组胺H1受体药物：苯海拉明、异丙嗪、氯雷他定（10mg Qd)、特菲那丁(60mg Bid),（2）抗组胺H2受体药物：西米替丁(0.2mg Qid)、雷尼替丁(150mg Bid)、法莫替丁(20mg Bid),（3）糖皮质激素：强的松40 mg Qd,留院观察24小时，恶化则按前面处理,轻度过敏反应对无低血压或呼吸症状的，并不需要给予肾上腺素，应,37,抢救中要点,迅速识别过敏反应的发生,抗休克治疗和维护呼吸道通畅,肾上腺素、氧气及补液是最重要的治疗措施,反复评估,留观24小时或入院,抢救中要点迅速识别过敏反应的发生,38,预 后,通常接受抗原后出现本症的症状越迟者，预后越好。,某些高度过敏而发生“闪电样”过敏性休克者，预后常较差。,有冠心病背景者在发生本症时由于血浆的浓缩和血压的下降，常易伴发心肌梗塞。,神经系症状明显者恢复后亦易残留脑缺氧后的各种并发症。,预 后 通常接受抗原后出现本症的症状越迟者，预后越好。,39,过敏性休克预防,最根本的办法的明确引起本症的过敏原，警告患者永远不再接受类似致敏原,禁忌药物登记在病历卡首页,尽量减少不必要注射用药，尽量采用口服制剂,对过敏体质病人在注射用药后观察2030分钟,皮肤过敏试验，少数皮试阴性患者仍有发生本症的可能,过敏性休克预防最根