,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,难治性高血压的临床诊断思路,中南大学湘雅医院心内科,Cardiology Section of Xiangya Hospital,Central South University,张赛丹,教授,Prof.TianLun Yang,难治性高血压的临床诊断思路中南大学湘雅医院心内科,1,难治性高血压,（Resistant Hypertension,RH）,流行病学调查,原因,相关疾病,评估,治疗,定义,难治性高血压 （Resistant Hyperte,2,难治性高血压定义,（Definition of Resistant Hypertension,RH）,使用包括利尿剂在内足量的3种降压药物，血压仍在目标水平之上,或至少需要4种药物才能使血压达标,难治性高血压定义 （Definition of,3,RH约占高血压患者的,20%30%,常伴有亚临床器官损害和高发心血管危险,RH约占高血压患者的20%30%,4,难治性高血压,（Resistant Hypertension,RH）,相关疾病,评估,治疗,定义,流行病学调查,原因,难治性高血压 （Resistant Hyperten,5,难治性高血压的流行病学调查,ALLHAT研究,：,所有入选者中（？例）,34%的患者经过2种降压药物的治疗,血压仍控制不理想;,约有27%的患者通过3种有效药物治疗,血压仍未能控制在140/90mmHg以下;,大约有8%的患者接受4种或4种以上的降压药物治疗仍未达到理想血压;,最终估计在所有入选者中大约有15%的患者可以归类于难治性高血压,（,J Chin Hypertens,2002,4:393-404,）,难治性高血压的流行病学调查ALLHAT研究：所有入选者中（？,6,CONVINCE研究：,入选者都在55岁以上，同时合并至少一种心血管危险因素的高血压患者通过维拉帕米、阿替洛尔、氢氯噻嗪3种药物联合治疗,只有67%的入选者能够达到满意的血压控制率,大约有18%的患者通过3种或3种以上的抗高血压药物治疗,血压仍未能降至正常范围,（JAMA,2003,289,2073-2082）,CONVINCE研究：,7,VALUE试验：,入选者为50岁以上高血压人群,合并有多种心血管危险因素,以缬沙坦、氨氯地平、氢氯噻嗪为主要药物选择,最终的结果表明约,15%,的患者接受3种或3种以上的降压药物治疗,血压仍控制不满意。,（,Am J Hypertens,2003,16:544-548,）,VALUE试验：,8,难治性高血压,（Resistant Hypertension,RH）,流行病学调查,相关疾病,评估,治疗,定义,原因,难治性高血压 （Resistant Hyperte,9,难治性高血压原因,（Cause of RH）,Drug-related,causes,58%,Nonadherence,16%,Unknown,6%,Office,resistance,6%,Psychological,causes,9%,Secondary,HTN,5%,Interfering,substances,1%,Am J Hypertens 2003;16:925-930,难治性高血压原因（Cause of RH）Drug-rel,10,假性抵抗,（Pseudoresistance）,不正确的血压测量,Improper BP measurement,治疗方案不合理,Inadequate therapy,剂量不足,Inadequate doses,白大衣高血压,White coat hypertension:20%30%,依从性差,Poor adherence,假性抵抗（Pseudoresistance）不正确的血压,11,药物原因,（,Drug-Related Causes）,生活方式不科学,(,Lifestyle Factors),NSAID,减肥药 diet pills,口服避孕药 oral contraceptives,中药甘草 ephedra,肥胖 Obesity,盐摄入过多 Excess sodium intake,过量饮酒等 Excess alcohol intake,药物原因（Drug-Related Causes）,12,继发性原因（,Secondary Causes）,阻塞性睡眠呼吸暂停症,Obstructive sleep apnea,肾动脉狭窄,Renal artery stenosis,慢性肾脏疾病,Chronic kedney disease,主动脉缩窄,Ao,r,tic coarctation,继发性原因（Secondary Causes）阻塞性睡眠呼,13,嗜铬细胞瘤,Preochromocytoma,库欣综合征,Cushing disease,醛固酮增多症,Aldosteronism（20%以上）,继发性原因（Secondary Causes）,继发性原因（Secondary Causes）,14,难治性高血压,（Resistant Hypertension,RH）,流行病学调查,评估,治疗,定义,原因,相关疾病,难治性高血压 （Resistant Hyperte,15,相 关 疾 病,1肾实质病变,（1）血肌酐升高（男性1.3mg/dl,女性 1.1mg/dl）,（2）颜面或脚部水肿,（3）尿液分析有蛋白尿、血尿、细胞管型,（4）肾萎缩,(对称性）,相 关 疾 病1肾实质病变,16,相 关 疾 病,2.肾血管疾病,（1）30岁以下或55岁以上突然发生的高血压,（2）3 级高血压,（3）ACE抑制剂诱发氮质血症,（4）腹部血管杂音，尤其在舒张期,（5）连续性上腹部杂音,（6）50岁以上新发生的高血压，伴有弥漫性血管疾病,（颈动脉、冠状动脉、外周动脉）,（7）单侧小肾脏,相 关 疾 病2.肾血管疾病,17,相 关 疾 病,3.嗜铬细胞瘤,（1）间断性症状发作,（2）头痛、心悸、苍白、出汗,（3）血压,极,不稳定,（4）3 级高血压,（5）精神刺激或药物使血压升高,（6）肾脏上部或中腹部包块,（7）肾上腺髓质增生患者对高血压药物治疗反应差,相 关 疾 病3.嗜铬细胞瘤,18,相 关 疾 病,4.柯兴综合症,（1）躯干肥胖、满月脸、多毛症,（2）典型紫色皮肤、细纹,（3）肌肉无力、疲乏,（4）,血糖增高,（5）闭经、性欲丧失,（6）自发性骨折,相 关 疾 病4.柯兴综合症,19,相 关 疾 病,5.主动脉缩窄,（1）下肢脉搏减弱,（2）两上肢和下肢血压不对称,（3）收缩期杂音,（4）肋间动脉连续性杂音,（5）胸部X线三征,相 关 疾 病5.主动脉缩窄,20,难治性高血压,（Resistant Hypertension,RH）,流行病学调查,治疗,定义,原因,相关疾病,评估,难治性高血压 （Resistant Hyperte,21,评 估,1.常规检查：,（1）尿常规,（2）血糖、血脂（TC、HDL-C、TG）,（3）血钾、肌酐、尿酸,（4）ECG、眼底检查,（5）超,评 估1.常规检查：,22,评 估,2.动态血压：,国内动态血压正常值的参考标准：,（1）24小时平均值130/80mmHg,（2）白天135/85mmHg,夜间 25为可疑,ARR 50诊断可能性较大,ARR 30且血浆醛固酮20 ng/dl时，诊断敏感性可达90%,特异性为91%,证实试验：,盐负荷试验,ACEI试验,血浆醛固酮氟氢可的松抑制试验(FST),（）原 醛：,27,难治性高血压,（Resistant Hypertension,RH）,流行病学调查,治疗,定义,原因,相关疾病,评估,难治性高血压 （Resistant Hyperte,28,RH的治疗,针对血浆中高血压相关血管活性物质异常,针对血管重塑,针对高血压相关情况,针对高血压靶器官损害,选择相应的降压药物，阻滞或抑制血管活性物质的作用，逆转血管重塑，有效地控制血压，保护靶器官，降低心血管危险,RH的治疗 针对血浆中高血压相关血管活性物质异常,29,1.防治高血压的非药物措施,减轻体重 BMI：20-24,合理膳食,限制钠盐每人每日60,岁的老年患者，血压控制目标,140/90 mmHg,。,回顾,最多,循证证据的指南,证据均来自于,随机对照研究,全文14页，45篇文献；回答了3个问题，9个推荐JNC8距离,33,JNC8的意义,1,、何时开始降压治疗,？,指南推荐，,60,岁以上老年人，血压达到,150/90mmHg,即应开始降压治疗；治疗目标值如上述。,但是，专家组强调，新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压，此前由,Joint National Committee 7,定义的高血压水平,（,140/90 mm Hg,）,仍然有效。,血压处于这一范围的人群，,均应通过生活方式进行干预。,JNC8的意义1、何时开始降压治疗？,34,2,、血压治疗目标值是多少？,JNC8,与,JNC7,相比,放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作,对大于,60,岁的患者的血压目标值,定收缩压为,150/90 mmHg,；,对小于,60,岁者,无论有没有,糖尿病和慢性肾病患者，降压目,标值为,140/90 mmHg,。,目标血压,140/90mmHg;,糖尿病或肾病患者目标血压,130/80mmHg,。,JNC 7,JNC 8,Hypertension 2003;42;1206-1252;,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427,2、血压治疗目标值是多少？,35,11/19/2024,3,、高血压治疗起始用药如何选？,JNC8,指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427,8/3/20233、高血压治疗起始用药如何选？JNC8指,36,JNC8九大推荐意见表,JNC8九大推荐意见表,37,难治性高血压最新课件,38,基于证据的降压药物剂量表,基于证据的降压药物剂量表,39,难治性高血压最新课件,40,降压治疗方案的调整策略表,降压治疗方案的调整策略表,41,难治性高血压最新课件,42,11/19/2024,几个变化和不变,变化,1、初始用什么：BB的应用有争议,2、糖尿病患者选用利尿剂顾虑消除。,3、合并症左右用药选择：影响减弱,不变,1、控制血压到目标值以下。降压是硬道理。在4-12周达标。,2、CKD首选ACEI和ARB,3、利尿剂一线地位继续稳固,4、实施生活方法干预并贯穿整个治疗过程,8/3/2023几个变化和不变变化,43,Thanks,Thanks,44,