,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,LOGO,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌堵塞的护理,雷 颖,LOGO,患者刘爱茹，加27床，女，68岁，以“间断胸闷、气短3年，再发1周主诉于2月14日19：00步入病室。,病史汇报,LOGO,病史汇报,3年前劳累后出现胸闷、气短，无心前区疼痛，持续数分钟，休息后好转，在西京医院行冠脉造影明确“冠心病诊断，因冠脉严重狭窄病变具体造影结果不详，考虑冠脉内支架及及冠脉搭桥风险较大，建议药物保守治疗。1周前患者无明显诱因感胸闷、气短再发，持续5-10分钟休息后好转，每日发作2-3次，偶有夜间阵发性呼吸困难，日常活动明显受限，今为进一步诊治，门诊以“冠心病收住入院，此次发病以来，饮食、夜休可，大小便正常。,LOGO,既往有高血压,15,年，血压最高达,200/100,Hg,。有,2,型糖尿病史,15,年。无食物及药物过敏史。,LOGO,查体：,T36.3，P68,次,/,分，,R18,次,/,分，,BP120/70,Hg,，双下肺可闻及湿性啰音。心界向左下扩大，心率,68,次,/,分，律齐，双下肢中度凹陷性水肿。,辅助检查：,心电图示窦性心律，心率,70,次,/,分，心肌供血不良。,LOGO,初步诊断,1.,冠心病 缺血性心肌病 心功能,级；,2.,高血压病,3,级 极高危组；,3.2,型糖尿病。,LOGO,入院后医嘱给予一级护理，糖尿病饮食，吸氧，静脉高氧，口服“硝酸异山梨酯片，“呋塞米、螺内酯，瑞舒伐他汀钙片，阿司匹林肠溶片，富马酸比索洛尔片，“马来酸左旋氨氯地平片、替米沙坦，诺和灵R早、中、晚餐前20u餐前30分皮下注射、诺和灵N20u 晚22:00皮下注射降糖，静滴“丹参多酚酸盐、硝酸甘油、前列地尔、果糖间断静推速尿等治疗。,LOGO,2月15日检验科 回报危急值：心肌酶：LDH1350U/L、 LDH657U/L，CK1599U/L、CKMB87.7U/L，肌钙蛋白阳性。查心电图：窦性心动过速，心率101次/分，心肌缺血，RV3-V5呈QS型。考虑冠心病 非ST段抬高性心肌梗死。医生书面通知病危，给予心电监护，重症监护，患者及家属表示知晓风险，仍坚决拒绝住监护室，并签字,LOGO,签字表示责任自负。血常规：,WBC10.18,109/L,、,Neu83.2%,，。肝功：,ALT56.5U/L,、,AST247U/L,，血脂：,TG1.86mmol/L,，诊断高甘油三酯血症，糖化血红蛋白,11.0%,。全天血糖监测：空腹,12.6mmol/,、餐后,2,小时,14.8mmol/,、午餐前,17.5mmol/,、餐后,2,小时,17.8mmol/,、晚餐前,15mmol/,、餐后,2,小时,14.9mmol/,、,22,点,8.6mmol/L,。,LOGO,患者精神，饮食可，大小便正常，胸闷、气短明显减轻，未诉胸痛、心悸等不适。于,2,月,18,日复查心肌酶：,LDH1324U/L,、,LDH616U/L,，,CK581U/L,、,CKMB33.8U/L,，心电图：窦性心律，心率,71,次,/,分，心肌供血不良，,RV3-V5,呈,QS,型。医嘱停病危及心电监护。,LOGO,2,月,21,日复查心肌酶复查心肌酶：,CK 176U/L,、,CKMB13.3U/L,、,LDH-1180U/L,、,LDH377U/L,，,CK,、,CKMB,已恢复正常。全天血糖监测：空腹,8.2mmol/,、餐后,2,小时,19.7mmol/,、午餐前,16.6mmol/,、餐后,2,小时,20.4mmol/,、晚餐前,15.2mmol/,、餐后,2,小时,15.0mmol/,、,22,点,20.2mmol/L,，经会诊协调治疗后患者血糖仍控制不理想。,LOGO,LOGO,2月22日患者进食过凉肉食后感恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，约100ml，伴腹胀，排稀便两次，量少，给予“甲氧氯普胺注射液10ml 肌注，口服“蒙脱石散适量补液对症处理，继续间断静推“呋塞米治疗。对症治疗后患者恶心减轻，未在呕吐，仍觉腹胀、胸闷、气短。急查电解质：K+4.35mmol/L，Na+136.5mmol/L、CL-92.6mmol/L、Ca2+1.12mmol/L。肾功：CREA206.2umol/L、BUN15.4mmol/L。急查心肌酶：CK587U/L、CKMB31.6U/L、LDH-1167U/L、 LDH456U/L、肌钙蛋白阳性，急查心电图：窦性心动过速，心电图不正常，B型预激综合征，心肌供血不良，V3R-V5R呈QS，目前可排除再次急性心肌梗死。血淀粉酶：162U/L，脂肪酶21.2U/L，排除急性胰腺炎。,LOGO,2,月,23,日患者于,09:15,突发意识丧失、心脏呼吸骤停，经抢救无效患者死亡。,LOGO,护理问题及诊断,LOGO,1.,潜在并发症,猝死；,2.,气体交换受损；,3.,体液过多；,4.,活动无耐力；,5.,焦虑；,6.,心输出量减少；,7.,皮肤完整性受损的危险；,8,潜在并发症,-,心律失常、心力衰竭、心源性休克电解质紊乱；,9.,有感染的危险；,10.,潜在并发症,糖尿病足、低血糖；,11.,营养失调高于机体需要量,与胰岛素分泌有关；,12.,恐惧；,13,知识缺乏。,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,LOGO,相关因素,梗死面积过大。,饮食不当。,不能按要求卧床休息。,排便用力。,心律失常。,.,1,潜在并发症,猝死；,LOGO,护理目标,防止诱发心脏骤停的因素。,及时发现，密切配合抢救。,LOGO,护理措施,尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。,如出现心脏骤停，立即抢救。,立即拳击心前区数次，如无心跳恢复那么行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速速通知医生。,如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。,迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。,保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。,迅速准确地配合抢救并做好记录。,LOGO,重点评价,病人的病情变化,2,气体交换受损,相关因素,1,微循环障碍，肺泡与微血管之间气体交换减少。,2,疼痛。,3,痰液粘稠。,4,焦虑。,护理目标,1,病人主诉呼吸困难、疼痛有所缓解。,2,病人双肺听诊无呼吸音减弱及异常呼吸音存在。,3,病人的血气分析值在正常范围内。,4,病人的生命体征平稳。,5,病人掌握有效咳嗽技巧。,护理措施,1保持室内一定温度20-22和温度50-70%。,2吸入氧气6-8L/min，假设开展为成人呼吸窘迫征ARDS，需给予呼吸机辅助呼吸。,3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。,4雾化吸入，稀释痰液，以利排出。,5遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。,6遵医嘱给予镇痛剂，并观察其副反响如呼吸抑制。,7严密监测血气分析，假设有异常，及时报告医师。,8保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。,重点评价,1,呼吸困难是否改善。,2,呼吸模式是否正常。,3,血气分析值是否在正常范围内。,4,双肺听诊是否正常。,3,体液过多的危险,【,相关因素,】,1,病人心功能差。,2 TPN,液输注过速、过量。,【护理目标】,1 病人不发生体液过多。,2 病人能讲述心脏负荷过重的表现。,【护理措施】,1 评估病人心功能状况，测定CVP，每4-6小时1次，以设定输注速度与量。,2 准确记录24小时出入水量。,3 控制TPN液输注速度，一般从慢渐快，以病人能耐受及出入量平衡为原那么。,4 向病人宣教TPN输注过快的不良后果，以使其配合。,5 严密观察病人病情，如有烦躁不安、气急、心率加快、呼吸困难、咯粉红色血性泡沫痰，应立即报告医师及时处理。,6 假设病人发生体液过多的征象，应采取如下措施：严密监测心电图、心率、脉搏、CVP及血压变化，准备西地兰、速尿等强心、利尿急救药物，随时遵医嘱应用；病人取坐位或半坐卧位，以减轻呼吸困难与肺水肿症；吸入经50%酒精湿化的氧气，以减轻肺水肿；注意保护水肿部位皮肤，防止擦破感染。,【重点评价】,1 TPN输注速度。,2 病人在输注TPN液过程中有无心脏负荷过重的表现。,LOGO,4,活动无耐力,相关因素,疼痛,/,不适。,氧的供需失调。,焦虑。,虑弱,/,疲劳。,心律失常。,强制性活动受限。,LOGO,护理目标,病人的活动耐力在逐渐增加。,在活动后不出现心律失常和缺氧的表现，表现为脉搏、血压、呼吸正常。,能参与所需求的身体活动。,进行活动时，虑弱,/,疲劳感减轻或消失。,LOGO,护理措施,心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序：,第1-3d：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。,第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min 逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。,第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。,第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。,第3-4周：可出院。,第2-3个月：可恢复正常生活。,多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。,保证病人充足的睡眠。,心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。 把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人平安的药预防发作。,按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。,假设病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反响，那么应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。,合理安排每日的活动方案，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动方案表：,最大活动量应逐渐增加，以不引起不适病症为原那么，防止过度疲劳。,防止重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。,防止剧烈劳动或竞赛性的运动。,在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。,经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。,LOGO,重点评价,病人的活动耐力增加程度。,活动期间监测心率、心律、血压、脉搏和呼吸的变化。,2,气体交换受损,【,相关因素,】,：,肺部疾患，如小儿肺炎、哮喘等。,低效性呼吸型态。,痰液积肺部，如小儿不能主动咳痰、痰稠难以咳出、口腔及咽喉部手术后咳痰可引起疼痛等。,气管异物、呼吸受阻。,护理措施,1协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位,2为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气,3根据病人缺氧程度予遵医嘱氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L,/min、肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入,4协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅；,教会病人正确咳嗽与排痰方法,5用药护理：密切观察药物的不良反响，发现异常及时通知医生,【,重点评价,】,影响气体交换的因素。,气体交换受损所致的表现。,血气分析值，如,PO2,、,PCO2,等。,3,体液过多,【,相关因素,】,钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等。,毛细血管小静脉端静水压升高，如右心功能不全等。,毛细血管通透性增高，如急性肾炎等。,血浆胶体渗透压降低，如血清白蛋白减少。,维生素,B1,缺乏。,组织胶体渗透压增高，如粘液性水肿。,药物性水肿。,内分泌功能失调，如特发性水肿。,【重点评估】,起病的急缓，起病时间。,水肿的部位、程度、性质，指压水肿的部位有无凹陷。水肿部位与体位的关系，一日之内水肿最严重的时间，如是晨起还是下午。,病人的精神状态、饮食习惯、营养状况。,水肿开展的快慢。,有无心悸、气促、颈静脉怒张、肝肿大、呼吸困难、高血压等伴随病症和体征。,尿量的多少。,女性病人注意水肿与月经有无关系。,5,焦虑,相关因素,身体和心理上的异常感觉。,环境和日常生活发生改变。,社会经济状况的影响。,护理目标,病人能描述焦虑的病症。,能运用有效的应对机制减轻焦虑程度或控制焦虑。,护理措施,耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。,提供平安和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：,允许病人说话、呻吟。,及时缓解病人疼痛。,提供表达情感的时机。,消除不良刺激，防止与其他有焦虑的病人或家属接触。,指导病人作缓慢深呼吸。,创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。,重点评价,病人认识焦虑的程度，主动采取的应对机制。,心理上的舒适程度。,6,心输出量减少,相关因素,心肌梗死。,护理目标,病人心输出量改善表现为生命体征稳定。,护理措施,尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。,控制水钠摄入量和输液速度并记录。,监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。,重点评价,病人的生体征、脉压、尿量、心律、出入水量。,7有皮肤完整性受损的危险,【相关因素】,皮肤疾病而致皮损。,大小便失禁。,躯体不能活动。,营养不良消瘦。,放射性治疗。,环境温度过高/过低。,血液循环障碍。,过敏而致各层皮肤受损。,【护理目标】,1 病人皮肤完整，无破损。,2 病人能说出引起皮肤破损的危险因素，并愿意接受护理措施。,【护理措施】,1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。,2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。,3 针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激： 1,保持床单平整、枯燥、无皱褶。,2保持局部皮肤清洁、枯燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。,3病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏，以保护局部皮肤，减少刺激。,4长期卧床病人宜睡气垫床，骨隆突处垫气圈气垫或软枕，并协助病人翻身，每2小时1次，以防止局部皮肤长期受压。,5体温不升的病人正确使用热水袋，外加布套，水温50，以防局部烫伤。,6高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。,4 口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。,5 加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。,6 皮肤如有破损，应保持局部无菌，防止感染发生。,【重点评估】,评估病人的皮肤状况，有无发红、局部充血、疼痛、瘙痒、脱屑、溃烂、瘀血。,评估病人的营养状况。,评估病人的年龄及体质情况。,评估病人皮损的面积、受损的深度。,评估放射治疗对病人皮肤的损害。,评估药物所致的皮肤受损程度。,8,电解质紊乱,【,相关因素,】,：,1,严重水样腹泻可致低钾血症、低钠血症。,2,小肠吸收面积剧减致钙、镁吸收减少而致低钙、低镁血症。,【护理目标】：,1 维持病人正常的血清电解质水平。,2 及时发现并纠正病人的各种电解质失衡。,【护理措施】：,1 按医嘱配置TPN液中电解质、微量元素含量，补充足够的电解质。,2 观察病人有无电解质失衡的表现，如恶心、呕吐、腹胀、手足麻木，必要时做心电图检查。,3 定期复查病人血清钾、钠、氯、钙、镁等水平，协助医师及时追踪结果，以便及时调整用药方案。,4 观察记录病人呕吐、腹泻的次数、量，为补充液体和电解质提供参考。,【重点评价】：是否维持电解质于正常水平。,8潜在并发症-心力衰竭,相关因素,梗死面积过大、心肌收缩力减弱。,输入的液体过多、过快。,护理目标,病人能说出心力衰竭的诱因及预防措施。,发生急性左心衰竭后能及时控制病症。,护理措施,向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上感、劳累、情绪冲动、感染，不适当的活动等以及预防措施。,假设突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施：,立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。,给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。,严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心悸、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。,根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。,严格掌握输液滴速，控制液体入量。,准确记录24h液体出入量。,重点评价,病人的生命体征情况。,8潜在并发症-心源性休克,相关因素,心肌梗死、心输出量减少。,护理目标,及早发现早期病症。,抢救措施配合得当。,护理措施,严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。,观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。,注意保暖。,保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。,重点评价,病人的生命体征、神志、尿量、末梢循环。,8潜在并发症-心律失常,相关因素,心肌缺血、缺氧。,电解质失衡。,护理目标,及时发现并记录心律失常。,积极配合采取各种有效措施。,护理措施,给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。,嘱病人尽量防止诱发心律失常的因素，如情绪冲动、烟酒、浓茶、咖啡等。,向病人说明心律失常的临床表现及感受，假设出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等病症，应及时告诉医护人员。,遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。,备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。,重点评价,病人生命体征及心电示波情况。,抗心律失常药物疗效。,9,有感染的危险,【,相关因素,】,1,与各种置管有关，如漂浮导管、动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。,2,引流不畅。,3,皮肤破损。,4,免疫抑制剂的应用。,5,营养不良。,【护理目标】,1 病人无感染。,2 病人感染的早期病症能被及时发现，并被控制在最低限度。,【护理措施】,1 评估引起感染的危险因素。,2 严格执行无菌操作规程，防止交叉感染。,3 保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。,4 各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。,5 监测生命体征每小时1次，测体温每4小时1次。,6 严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。,7 做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等。,8 加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力，其护理措施参见外科营养支持病人标准护理方案中的相关内容。,9 遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。,10 痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出，具体参照本节清理呼吸道低效中的相关内容。,11 保持皮肤枯燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。,【重点评价】,1 病人有无早期感染征象。,2 体温、血象改变情况。,3 感染的来源。,9,营养失调：低于机体需要量,【,相关因素,】,高热、呕吐、禁食。,由于胆道梗阻，胆汁不能进入肠腔，致消化吸收障碍。,【护理目标】,病人低蛋白血症和贫血改善。,病人血生化指标恢复正常。,病人营养状况改善，体重增加，可耐受手术。,【护理措施】,指导病人选择高蛋白、高碳水化合物、丰富维生素、低脂肪饮食。,为病人提供良好的进食环境，及时清理呕吐物，注意搭配膳食的颜色来刺激食欲。,有高热、呕吐病症而不能进食的病人，给予静脉高营养液，同时注意补充电解质。,定期复查体重和血生化指标。,【重点评价】,体重有无增加。,饮食搭配是否合理。,生化指标是否恢复正常。,12恐惧,相关因素,胸闷不适、胸痛、濒死感。,因病房病友病重或死亡。,病室环境陌生/监护、抢救设备。,护理目标,病人能说出恐惧感觉。,平安感和舒适感增加。,能采取应对方法。,护理措施,鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。,设法减少去除促进因素：,尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。,抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。,介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。,护理工作中应沉着、镇定，防止紧张、忙乱。,及时解除病人的痛苦，以增强其平安感和舒适感。,进行健康指导和教育。,关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性抚慰，如握住病人的手等。,允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。,重点评价,病人的平安感和舒适感。,