,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肺血栓栓塞症,护理查房,肺栓塞护理查房ppt课件最新版,基本概念,肺栓塞,(pulmonary embolism,PE),是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称;,包括：,肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等;,肺血栓栓塞症,(pulmonary thromboembolism,PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型,即通常所称肺栓塞,基本概念肺栓塞(pulmonary embolism,PE,肺栓塞护理查房ppt课件最新版,肺栓塞护理查房ppt课件最新版,PTE,DVT=,VTE,引起,PTE,的血栓主要来源于深静脉血栓形成（,deep venous thrombosis,，,DVT,），,PTE,常为,DVT,的并发症,;,DVT,与,PTE,为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于,静脉血栓栓塞症,（,Venous thromboembolism,，,VTE,）,PTEDVT=VTE引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓,PTE,流行病学特征,高发病率（常见病、多发病）；,高病死率（如未及时诊治）；,高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）；,高漏诊率 高误诊率,PTE流行病学特征高发病率（常见病、多发病）；,危险因素,任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都可以使,DVT,和,PTE,发生的危险性增高。,遗传性因素：,抗凝血酶,-III,（,AT-III,）缺乏症；,蛋白,C,缺乏症；,蛋白,S,缺乏症；,活化的蛋白,C,抵抗；,凝血酶原基因,G20210A,变异；,先天性纤溶异常等,危险因素 任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血,危险因素,继发危险因素,：,高龄 恶性肿瘤,血栓性静脉炎 制动,静脉曲张 妊娠和服用避孕药,外科手术 植入人工假体等,骨折和创伤 肥胖,心肺脑血管疾病 吸烟,肾病综合症 长途旅行,危险因素继发危险因素：,肺栓塞发病机制,对呼吸功能的影响,通气,/,血流比例失调,肺不张,肺梗死,对循环功能的影响,肺动脉高压和右心功能障碍,左心功能障碍,心肌缺血,肺栓塞发病机制 对呼吸功能的影响,DVT-PTE,的病理演变,DVT-PTE的病理演变,肺栓塞病理生理呼吸生理,生理死腔,增大,通气受限,表面活性,物质减少,通气,/,血流比值失调,严重低氧血症,肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔通气受限表面活性通气/血流比,肺栓塞病理生理血流动力学,肺血管床,减少,血管阻力,增加,肺动脉,高压,急性,右心衰,心输出量,下降,心率加快,血压下降,肺栓塞病理生理血流动力学肺血管床血管阻力肺动脉急性心输出量,肺栓塞病理生理神经体液介质,生物活性,物质释放,TXA2,、,5-HT、,组胺、内皮素,-1,、,FDP,等,神经受体,血管、气道受体,刺激,呼吸困难加重,心率加快等,肺动脉高压加重,血管通透性增加,肺栓塞病理生理神经体液介质生物活性TXA2、5-HT、组胺,临床表现,一,、肺栓塞症状,：,不明原因的呼吸困难：,栓塞后即刻出现，活动后明显，呼吸频率,20,次,/,分,胸痛,(,胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛,),晕厥,：,PTE,的唯一或首发症状,表现为突然发作的一过性意识丧失。,烦燥不安、惊恐甚至濒死感,咯血,：,当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“,肺梗死三联征,”,咳嗽,临床表现一、肺栓塞症状：,临床表现,二、肺栓塞体征,呼吸系统体征：,呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和,(,或,),细湿啰音；,循环系统体征：,颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克；,发热：,多为低热，少数病人体温可达,38,以上,。,临床表现二、肺栓塞体征,临床表现,三、深静脉血栓形成的表现,如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。,临床表现三、深静脉血栓形成的表现,实验室检查,动脉血气分析,低氧血症、低碳酸血症、肺泡,-,动脉血氧分压差,P(A-a)O,2,增大，也可完全正常,血浆,D-,二聚体,（,D-dimer,）,急性,PTE,时,D-dimer,升高，若含量低于,500ug/L,可基本排除,实验室检查,影像学检查,X,线胸片,肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野局部浸润影,以胸膜为基底的实变影,(Hamptons,隆起,),患侧膈肌抬高,胸腔积液,右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆,右心室增大,影像学检查X线胸片,影像学检查及其他检查,放射性核素肺通气,/,灌注扫描,肺动脉造影检查,(PAA),螺旋,/电子束,CT,肺动脉造影（,CTPA,）,:,是常用的,PTE,确诊手段之一,磁共振成像（,MRI,）,超声心动图,和周围血管超声检查,心电图检查大部分,PTE,病人可出现心电图异常，但无特异性。,影像学检查及其他检查放射性核素肺通气/灌注扫描,肺栓塞护理查房ppt课件最新版,PTE,的诊断,疑诊,如患者出现,PTE,上述临床症状、体征，特别是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查：,动脉血气分析,心电图检查,X,线检查,超声心动图,血浆,D-,二聚体,PTE的诊断疑诊 如患者出现PTE上述临床症状、体征，特,PTE,的诊断,确诊,在临床表现和初步检查提示,PTE,的情况下，应安排,PTE,的确诊检查，包括以下,4,项，其中,1,项阳性即可明确诊断。,放射性核素肺通气灌注扫描,螺旋,CT,和电子束,CT,磁共振显像（,MRI,）,肺动脉造影,PTE的诊断确诊 在临床表现和初步检查提示PTE的情况下,PTE,的诊断,求因,寻找,PTE,的成因和危险因素，对某一病例只要疑诊,PTE,，应进行近一步检查以明确是否存在,DVT,及栓子的来源,。,PTE的诊断求因 寻找PTE的成因和危险因素，对某一病,PTE,的临床分型,急性肺血栓栓塞症,大面积,PTE,（,massive PTE,）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压,90mmHg,或较基础值下降幅度,40mmHg,，持续,15,分钟以上。,非大面积,PTE,（,non-massive PTE,）未出现休克和低血压的,PTE,慢性血栓栓塞性肺动脉高压（,CTEPH,）,PTE的临床分型急性肺血栓栓塞症,PTE,的,治疗,一般处理与呼吸循环支持治疗,抗凝治疗,溶栓治疗,肺动脉血栓摘除术,肺动脉导管碎解和抽吸血栓,放置腔静脉滤器,PTE的治疗一般处理与呼吸循环支持治疗,一般处理与呼吸循环支持治疗,一般处理：,监测生命体征，绝对卧床，通便，止痛等对症治疗,呼吸循环支持治疗,：,有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧,血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，异丙间羟胺,一般处理与呼吸循环支持治疗一般处理：,抗凝治疗,抗凝药物,：,普通肝素（,UFH,）、低分子肝,(LMWH),、华法林（口服）,抗凝的禁忌症,：,活动性大出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等,。,普通肝素,静脉：20005000,IU,或80,IU/kg,静注，继以18,IU/kg/h,持续静滴；,皮下：20005000,IU，,继250,IU/kg/12h,低分子肝素,我科常用的有低分子肝素钠和低分子肝素钙,皮下注射 根据体重给药每日,12,次，需使用,510,天,抗凝治疗抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、,抗凝治疗,抗凝治疗,溶栓治疗,时机选择：,溶栓的时间窗一般定为14天以内,溶栓应尽可能在,PTE,确诊的前提下慎重进行,适应证,：,大面积,PTE,；,次大面积,PTE，,无禁忌证可考虑进行溶栓；,血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓,溶栓治疗时机选择：,溶栓治疗,禁忌证：,活动性内出血；,近期(2个,月内)自发性颅内出血；,对于危及生命的,PTE，,上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证,相对禁忌症包括近期大手术、分娩、胃肠道出血、严重创作、重度高血压、严重肝肾功能不全等。,溶栓治疗禁忌证：,常用溶栓药物,尿激酶,(UK,）,负荷量4400,IU/kg，,静注10,min,，随后以2200,IU/kg/h,持续静滴12,h,或以20000,IU/kg,量持续静滴2,h,链激酶,(SK),负荷量250000,IU，,静注30,min,，随后以100000,IU/h,持续静,滴24,h,重组组织型纤溶酶原激活剂,(rt-PA),50-l00mg,持续静脉滴注2,h,常用溶栓药物尿激酶(UK）,溶栓治疗,并发症：,最重要的并发症是出血，发生率约为,5,；,其它副作用有：发热、过敏反应、低血,压、呕吐等,溶栓治疗 并发症：,针对以下病历进行护理查房,患者，洪某某，女，,62,岁，以“咳嗽、咳痰、胸痛,3,天”为主诉入院。入院,3,天前受凉后出现咳嗽、为间歇性单咳，痰少，呈黄白色粘液样，未带血丝。无明显畏冷、发热，未予重视，无就医，自服“抗感冒药”（具体不详）。伴随出现胸痛，以前胸部为主，程度渐加剧，咳嗽及深呼吸时明显加剧，疼痛未向他处放射。无午后发热、夜间盗汗，无咯血、呕血、气促、胸闷，无腹痛、腹泻、尿少、神志不清等不适。,针对以下病历进行护理查房患者，洪某某，女，62岁，以“咳嗽、,肺栓塞护理查房ppt课件最新版,诊疗计划：1.呼吸常规一级护理，绝对卧床休息，心电监护。2.完善尿、粪常规，生化全套、心脏彩超、肺动脉造影等必要的辅助检查。3.先予“莫西沙星”抗感染、“氯吡格雷”抗凝、“地塞米松”抗炎、“肾炎康复片、黄苑胶囊”保肾及对症处理。,诊疗计划：1.呼吸常规一级护理，绝对卧床休息，心电监护。2.,护理诊断,/,问题,潜在并发症,:,重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞。,恐惧,与突发的严重呼吸困难、胸痛有关,有受伤的危险：,出血 与抗凝治疗有关,疼痛,与肺部血栓引起局部血管腔堵塞，组织缺血、缺氧引起,护理诊断/问题潜在并发症:重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞。,护理措施,一般护理,病情观察,抗凝与溶栓治疗的护理,用药护理,消除再栓塞的危险因素,右心功能不全的护理,低排血量和低血压的护理,护理措施一般护理,护理措施,一般护理,休息,患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床,23,周。,给氧,患者有呼吸困难时应立即给氧治疗，流量,34,升,/,分,以提高动脉氧分压。,保持大便通畅,饮食,给予高蛋白、清淡、质软易消化的饮食。,生活护理,心理护理,应多与患者沟通，增加患者的安全感，减少恐惧感。,护理措施一般护理,护理措施,病情观察,严密观察病情变化,1530,分钟监测生命体征变化，保持呼吸道通畅。,密切观察出血征象,如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头痛、神志改变等,。,观察有无下肢深静脉血栓形成征象,单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。,护理措施病情观察,护理措施,抗凝与溶栓治疗的护理,按医嘱及时、正确给予抗凝及溶栓制剂，监测疗效及不良反应。,肝素或低分子肝素,：,应用前应测定基础,APTT,、,PT,及血常规，观察有无出血征象。,华法林,：,治疗期间需定期测定,INR,，观察有无,出血征象。,溶栓制剂,：,密切观察出血征象及血压，避免反复穿刺血管，留置套管针以便取血,。,护理措施抗凝与溶栓治疗的护理,护理措施,用药护理,按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，观察疗效和不良反应。,消除再栓塞的危险因素,急性期绝对卧床休息，恢复期预防下肢血栓形成。,右心功能不全的护理,按需给予强心剂，限制水钠摄入。,低排血量和低血压的护理,护理措施用药护理 按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等