单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨折延迟愈合与骨不连,Delayed Union and Nonunion of Fractures,骨折延迟愈合与骨不连Delayed Union and No,1,成人常见骨折临床愈合参考值,摘自四肢骨不连外科学曾炳芳、2019年,成人常见骨折临床愈合参考值摘自四肢骨不连外科学曾炳芳、2,2,骨折经过治疗，超过通常愈合所需要的时间（一般为4-8月），骨折断端仍未出现骨折连接,（八年制外科学、2019年）,超过3个月以上X片显示骨愈合指征低于正常的同类骨折者,（四肢骨不连外科学、曾炳芳、2019年）,定义：骨延迟愈合,定义：骨延迟愈合,3,骨折9个月未愈合，且3个月以上无愈合迹象,（美国FDA、2019年）,骨折经过治疗，超过通常愈合时间，再度延长治疗时间（8个月）仍达不到骨性愈合,（八年制外科学、2019年）,骨折在6-8个月后愈合失败,（洛克伍德-格林成人骨折、2009年）,定义：骨不连,骨折9个月未愈合，且3个月以上无愈合迹象（,4,病 因,全身性因素,：,吸烟、药物、全身营养、年龄、糖,尿病、肥胖、酗酒、热量摄入不足,等,病 因全身性因素：,5,病 因,局部因素,：,固定不稳,骨折断端血供受损,骨端接触不良和骨缺损,感染,医源性因素,病 因局部因素：,6,骨不连-课件,7,骨不连的生物学机制,血肿机化期,纤维骨痂期,骨性骨痂期,新骨塑形期,局部血肿,肉芽、纤维组织机化,矿物质沉着化,血管进入,成骨细胞进入,刺激成骨,编织骨,板层骨,骨不连的生物学机制血肿机化期局部血肿,8,骨不连的生物学机制,骨痂形成和钙化障碍,病因：放疗、化疗、V,D,缺乏、Nsaids,细胞激惹-分化-钙化环节,重启障碍,骨不连的生物学机制骨痂形成和钙化障碍,9,骨不连的生物学机制,区域性加速现象低下（RAP）,病因：某些疾病如DM、神经损伤,X线示骨质稀梳，ECT示局部冷相,骨痂形成与RAP分离现象,骨不连的生物学机制区域性加速现象低下（RAP）,10,骨不连的生物学机制,异常分化,病因：转移性肿瘤、技术因素（50%）,成骨C、成软骨C 成纤维C、成FC,骨不连的生物学机制异常分化,11,骨不连的生物学机制,骨改建与塑形异常,骨改建：编织骨 板层骨，BMU,骨塑形：Wolff定律、机械刺激窗口效应（MSW）,骨不连的生物学机制骨改建与塑形异常,12,分 类,Weber-Cech,（1976）,血供丰富：有活性的骨不连,血供不良：无活性的骨不连,象足形,马蹄形,营养不良性,扭转楔形,粉碎性,骨缺损性,萎缩性,分 类Weber-Cech血供丰富：有活性的骨不,13,骨不连-课件,14,骨不连-课件,15,分 类,Ilizarov,分 类Ilizarov,16,分 类,临床分类,肥大性骨不连,营养不良性骨不连,萎缩性骨不连,感染性骨不连,假关节性骨不连,骨缺损性骨不连,分 类临床分类肥大性骨不连,17,肥大性骨不连,病因：,生物力学因素 骨断端稳定性差，存在较大微动,特点：,骨断端血供好，生物活性高，成骨能力强，断端充填纤维或纤维软骨组织,X,片：,骨断端大量骨痂，但未矿化,肥大性骨不连病因：生物力学因素 骨断端稳定性差，,18,肥大性骨不连,治疗,治疗相对容易,原则：,增强固定的稳定性,，适合微创,无需对局部骨痂过多干预，如：植骨、断端清理等,肥大性骨不连治疗,19,术前,单纯换粗钉后3月,术前 单纯换粗钉后3月,20,骨不连-课件,21,萎缩性骨不连,病因：,生物学因素 骨断端缺血,病生：,缺血 无成骨活性 再血管化 骨吸收 骨萎缩、骨硬化,特点：,骨断端血供好，无任何骨痂形成，骨折端变细，皮质菲薄,X,片：,骨断端萎缩、骨皮质变薄、断端鼠尾状、骨质疏松,萎缩性骨不连病因：生物学因素 骨断端缺血,22,骨不连-课件,23,骨不连-课件,24,萎缩性骨不连,治疗,侧重点：生物学、生物力学,生物学：硬化骨钻孔、松质骨小骨条植骨，少用带血管蒂骨移植术,生物力学：内外固定，骨质疏松,大段硬化骨的处理：保留OR切除,萎缩性骨不连治疗,25,骨不连-课件,26,营养不良性骨不连,病因：,断端缺血、接触不良或牵引分离,病生：,无增生及萎缩效应、骨硬化,特点：,过渡状态，双向演变,X,片：,骨断端轮廓及周径正常，无骨痂形成,营养不良性骨不连病因：断端缺血、接触不良或牵引分离,27,营养不良性骨不连,治疗,原则：增加接触面积,方法：断端加压、植骨,断端整齐无缺损者，可单纯行闭合复位内固定术,营养不良性骨不连治疗,28,骨不连-课件,29,感染性骨不连,病因：,外伤性、血源性,病生：,脓液浸泡、腐蚀骨块、栓塞血管、形成死骨死腔,X,片：,虫蚀样改变，局部密度增高，伴有骨膜反应,感染性骨不连病因：外伤性、血源性,30,感染性骨不连,治疗,最困难,感染性骨不连转无菌性骨不连：细菌培养、彻底清创、去除感染骨与死骨、抗生素液冲洗、消灭死腔、全身用抗生素，观察期,感染性骨不连转骨缺损性骨不连：大段切除、,Ilizarov,技术+显微外科,感染性骨不连治疗,31,骨不连-课件,32,骨不连-课件,33,缺损性骨不连,病因：,创伤、手术、肿瘤等,诊断：,骨缺损-骨干全周径的2cm以上,治疗,前提：是否伴软组织缺损,单纯骨缺损：单纯髂骨植骨、带血管的骨瓣移植、,Ilizarov,骨延长技术,伴软组织缺损：骨移植+皮瓣移植,缺损性骨不连病因：创伤、手术、肿瘤等,34,骨不连-课件,35,假关节性骨不连,病因：,固定不稳、过早活动,病生：,类似肥大性骨不连，骨增生+假关节囊+滑膜,特点：,形成时间久，症状少,辅查,：,ECT示冷间区,假关节性骨不连病因：固定不稳、过早活动,36,假关节性骨不连,治疗,原则：类似于肥大性骨不连，清理假关节、断端植骨恢复长度、内外固定,Ilizarov,观点：无需清理假关节，主张缓慢加压,假关节性骨不连治疗,37,骨不连-课件,38,治疗骨不连的外科技术,断端清理,植骨术,注射疗法,显微外科,骨皮质剥脱术,固定：断端加压-牵引技术,治疗骨不连的外科技术断端清理,39,断端清理,骨断端清创：,死骨、硬化骨、感染,疏通髓腔,皮质骨钻孔,断端清理骨断端清创：死骨、硬化骨、感染,40,骨不连-课件,41,骨移植技术,移植骨,要求,：骨再生、骨诱导、骨传导,分类,解剖：皮质骨、松质骨,种属：自体骨、同种异体、异种骨、人工骨、复合骨,血供：无，带肌蒂/筋膜蒂/血管蒂，吻合血管骨移植,成分：全骨、骨膜、脱钙异体骨,形状：骨泥或骨粉、骨粒、骨条、骨块、骨板,骨移植技术移植骨,42,骨不连-课件,43,注射与显微疗法,造血干细胞、骨髓基质干细胞（BMSCs）,注射与显微疗法造血干细胞、骨髓基质干细胞（BMSCs）,44,骨不连-课件,45,注射与显微疗法,骨形态发生蛋白（BMP）,注射与显微疗法骨形态发生蛋白（BMP）,46,骨不连-课件,47,显微外科,显微外科,48,骨皮质剥脱术,骨皮质剥脱术,49,骨不连-课件,50,断端加压牵张技术,断端加压牵张技术,51,骨不连-课件,52,骨不连-课件,53,治疗中的思维误区,植骨块越大越好,例如：骨栓髓内植骨,钢丝捆绑导致骨不连,所谓的电解反应、血供阻断效应,治疗中的思维误区植骨块越大越好,54,治疗中的思维误区,原有的固定物必须更换,断端活化处理技术：植骨、皮质骨剥脱、断端清理、微创植骨、骨髓注射,断端稳定技术：张力侧附加钢缆、附加钢板、阻挡钉、外固定架等,治疗中的思维误区原有的固定物必须更换,55,治疗中的思维误区,只有开放手术方能治疗骨不连,固定牢靠的营养不良性、肥大性骨不连,微创植骨、注射疗法等,高能震波、直流电、磁疗等,治疗中的思维误区只有开放手术方能治疗骨不连,56,治疗中的思维误区,所有骨不连都要植骨,大多数肥大性和假关节性骨不连，无需恢复解剖长度者,Ilizarov,加压-牵张原理,治疗中的思维误区所有骨不连都要植骨,57,