单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上消化道出血护理查房,1,上消化道出血护理查房1,2,2,概 念,系指屈氏韧带以上的消化道出血，,常表现为呕血和（或）黑便。,食管,胃,肝胆 上消化道出血,胰腺,十二指肠,3,概 念系指屈氏韧带以上的消化道出血，3,概 念,下消化道出血常表现为便血,小肠,结肠 下消化道出血,直肠,肛管,4,概 念下消化道出血常表现为便血4,查房目的,制定该患者护理诊断及护理措施,使患者对自身疾病了解掌握,掌握上消化道出血护理,掌握出血量的估计,熟悉如何判断出血是否停止,5,查房目的 制定该患者护理诊断及护理措施5,病 史,姓名：李勇 性别：男,年龄：,56,岁 婚姻状况：已婚,既往史,:,既往有上腹部不适、嗳气等症状，有高血压病史。,6,病 史姓名：李勇 性别：男6,病 史,个人史,:,无传染病，有,10,年吸烟史，无,酒嗜好。,过敏史,:,否认药物、食物过敏史。,家族史,:,否认家族有遗传病、传染病，,家族中无类似病史。,7,病 史7,病情介绍,患者2013-8-13晨起，因夜间着凉，先后出现腹泻3次，性质为黑色稀水样，伴有腹痛、无头晕乏力等。当日下午无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色含当餐食物。8-14日入我院急诊予以抗酸及云南白药等对症治疗。于当日20：00无明显诱因出现呕血，鲜红色，不含当餐食物，约400500ml,有头晕乏力，无腹痛等症状。,8,病情介绍 患者2013-8-13晨起，因夜间着,实验室检查,9,实验室检查9,辅助检查,胃镜：提示胃溃疡，溃疡基底部隐约可见裸露血管，考虑处于活动期,10,辅助检查胃镜：提示胃溃疡，溃疡基底部隐约可见裸露血管，考虑处,诊 断,主诉：呕吐、腹泻,2,天，呕血,4,小时。,诊断：,1.,上消化道出血,2.,胃溃疡,3.,十二指肠炎,11,诊 断主诉：呕吐、腹泻2天，呕血4小时。11,治疗,抑酸药：奥美拉唑注射剂,40mg 2/,日,抗感染：头孢替安注射剂,1.5g 2/,日,扩 容：羟乙基淀粉注射剂,500ml 1/,日,口服药：埃索美拉唑片、铝碳酸镁片,12,治疗 抑酸药：奥美拉唑注射剂 40mg 2/日,护理评估,13,护理评估13,护理评估,查体,T 36.7,P 111,次,/,分,R 25,次,/,分,BP 101/59mmHg,SPO2 97%,14,护理评估查体T 36.7 14,护理评估,查体,面容：贫血面容，精神状态差，,乏力,皮肤：温度正常、无水肿、无黄,染,15,护理评估查体 面容：贫血面容，精神状态差，,护理评估,查体,腹部：平坦、无压痛及反跳痛,意识状态：清楚,营养状况：近期无体重减轻,16,护理评估查体 腹部：平坦、无压痛及反跳痛1,护理评估,饮食：不规律，夜间及晨起反酸,明显，且常有饥饿痛症状,17,护理评估 饮食：不规律，夜间及晨起反酸,护理评估,消化道情况：排便颜色为黑色稀,水样，呕吐物为鲜红色血液量,约,400,500ml,左右，排尿颜色,正常,18,护理评估 消化道情况：排便颜色为黑色稀 1,护理评估,全身症状：主诉全身乏力，伴有,头晕,心理状态：心理焦急、紧张、恐,惧,19,护理评估 全身症状：主诉全身乏力，伴有 19,护理诊断,20,护理诊断 20,护理诊断,潜在并发症：血容量不足,活动无耐力,:,与失血性周围循环,衰竭有关,21,护理诊断 潜在并发症：血容量不足21,护理诊断,恐惧,:,与生命或健康受到威胁有,关,知识缺乏：缺乏有关引起上消,化道出血的疾病及,其防治的知识。,22,护理诊断 恐惧 :与生命或健康受到威胁有,潜在并发症：血容量不足,定义：失血性全血容量减少所致,的,诊断依据：脉搏细速,呼吸加快，,血压下降,相关因素：头晕、乏力,23,潜在并发症：血容量不足 定义：失血性全血容,潜在并发症：血容量不足,护理措施：,1）体位与保持呼吸道通畅,平卧位并将下肢略抬高,呕吐时头偏向一侧,备好负压吸引器及吸氧装置,24,潜在并发症：血容量不足护理措施：24,潜在并发症：血容量不足,护理措施：,2）治疗护理：,立即建立静脉通道（两条以上大静脉）,抽血查血型、血常规、血生化，同时通知血库备血,注意输液、输血速度,25,潜在并发症：血容量不足护理措施：25,潜在并发症：血容量不足,护理措施,3）饮食护理：,禁食 流质 半流 软食 普饭,开始少量多餐，饮食以营养丰富易消化食物为宜,不食酸辣刺激性食物和硬食等（禁食期间做好口腔护理）,26,潜在并发症：血容量不足护理措施26,潜在并发症：血容量不足,护理措施：,4,）心理护理,安慰病人,沉着冷静,忙而不乱,清除血迹,27,潜在并发症：血容量不足护理措施：27,潜在并发症：血容量不足,护理措施,5,）病情观察,生命体征、意识状态、,肢体温度、皮肤及甲床颜色,呕吐物及粪便的性质、量,及颜色,出入量、监测血生化、血常规,出血量的估计,28,潜在并发症：血容量不足护理措施28,出血程度的临床分级,程度 出血量,Hb,脉搏 血压 尿量 主要症状,轻度 ,500,正常 正常 正常 正常 头晕畏寒,（全身总量,的,10,15,）,中度,800,1000 100,80,100 90,60,70,50,尿少 口渴心悸,（全身总的,20,） 眩晕晕厥,重度 ,1500,80,120,70,50,少尿 烦躁意识,（ 全身总量,的,30,以上） 尿闭 模糊昏迷,水肿,29,出血程度的临床分级程度 出血量,出血量估计,1,）大便潜血试验阳性：,5ml-10ml,2,）黑便：,50-70ml,3,）呕血：,250-300ml,4,）急性周围循环衰竭的表现：,1000ml,30,出血量估计1）大便潜血试验阳性：5ml-10ml 30,活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关,定义：个体处于生理能力降低，不能,耐受日常所希望或必要的活动,的状态。,特征（诊断依据）：活动中虚弱、主,诉乏力,相关因素：贫血、血容量减少,31,活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关定义：个体处于生理能,活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关,护理措施：,1）休息与活动,少量出血者应卧床休息,大出血者绝对卧床休息,注意保暖,以保证病人的休息和睡眠,32,活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关护理措施：32,活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关,护理措施：,2,）安全护理,指导病人坐起、站起时动作,缓慢，出现头晕、心慌、出,汗时立即卧床休息并告知护,士。,注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。,33,活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关护理措施：注意：出血,活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关,护理措施：,3）生活护理,进食,排泄,口腔清洁,皮肤清洁,预防压疮,34,活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关护理措施：34,护理措施,恐惧 与生命或健康受到威胁有关,护理措施：,1,）心理护理,35,护理措施恐惧 与生命或健康受到威胁有关35,护理措施,知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出,血的疾病及其防治的知识。,36,护理措施知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出 36,护理措施,护理措施：,1,）饮食护理,2,）休息,3,）用药护理,4,）识别出血应及时就诊,37,护理措施护理措施：1）饮食护理37,评 价,1.,患者生命体征稳定在正常范围内。,2.,患者活动耐力增加，活动后无头,晕。,3.,通过健康指导，帮助家属及患者熟,悉自我护理有关知识。,38,评 价 1.患者生命体征稳定在正常范围内。38,相关知识点,39,相关知识点 39,临床表现,前驱症状：腹痛、头晕、心,悸、恶心,呕吐和黑便,失血性周围循环衰竭,40,临床表现 前驱症状：腹痛、头晕、心 40,临床表现,发热,氮质血症,贫血,41,临床表现 发热41,病 因,消化性溃疡,急性胃粘膜病变,食管胃底静脉曲张,42,病 因 消化性溃疡42,病 因,肿瘤,食管癌、胃癌、平滑肌瘤、息肉,43,病 因 肿瘤43,上消化道出血的诊断,排除消化道以外的出血：,排除来至呼吸道的出血；,44,上消化道出血的诊断 排除消化道以外的出血：44,上消化道出血的诊断,排除口、鼻、咽喉部出血；,排除因进食引起的黑便；,45,上消化道出血的诊断 排除口、鼻、咽喉部出血；45,上消化道出血的诊断,判断上消化道还是下消化道出血：呕血黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若诊断不明病情稳定后行胃镜检查,46,上消化道出血的诊断 判断上消化道还是下消化道出血：呕血黑便,判断出血是否停止,反复呕血或黑便次数增多,给予血容量补充，但血压、脉搏、中心静脉压不稳定,47,判断出血是否停止 反复呕血或黑便次数增多47,判断出血是否停止,周围红细胞、血红蛋白、红细胞压积继续下降、网织红细胞升高,经血容量补充，尿量正常而尿素氮增高门脉高压者脾不恢复原肿大,48,判断出血是否停止 周围红细胞、血红蛋白、红细胞压积继续下降,谢谢！,49,谢谢！49,