,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/7/31,成都医学院临床医学院,心内科 周鹏,心内科教学查房示范,不稳定型心绞痛,心内科教学查房示范,心内科 周鹏,zhoupeng,不稳定型心绞痛教学查房演示教学课件,2,急性冠脉综合征,-,不稳定型心绞痛,急性冠脉综合征-不稳定型心绞痛,心内科 周鹏,zhoupeng,不稳定型心绞痛,目的,:,掌握冠心病（不稳定型心绞痛）的临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断和治疗。熟悉冠心病病因、易患因素、,CAG,适应症。了解专业词汇：,Acute coronary syndrome,（,ACS,）；,Unstable angina,（,UA,）；,Coronary angiography,（,CAG,）,教学重点,:,理论要点：,不稳定型心绞痛的病理生理基础（示教室）,病史询问：,（重点：胸痛的问诊，诱因）（病房）,应掌握的重要体征：,（病房）,辅助检查：,ECG,心损标志物（病房）,诊断与鉴别诊断：,（示教室）,治疗：,（示教室）,不稳定型心绞痛目的:,心内科 周鹏,zhoupeng,病房,准备,:,病历,血压计,听诊器,直尺,记号笔,酒精、棉签,心电图机,病房准备:,心内科 周鹏,zhoupeng,注意事项,C,床,头,A B,1,、医学伦理学：征求患者及家属同意，取得患者配合（已完成）。,2,、尊重患者，爱伤观念，告离病员，整理衣被并致谢。,3,、教学查房时不允许接打手机。,4,、查房用普通话进行,注意与病人交流。,A:,教学查房主持医师；,B:,其他医护人员；,C:,主查医师,注意事项 C,心内科 周鹏,zhoupeng,示教室,示教室,心内科 周鹏,zhoupeng,诊断,鉴别诊断,不稳定型心绞痛教学查房演示教学课件,心内科 周鹏,zhoupeng,正常,脂质,条纹,粥样,斑块,纤维粥,样斑块,复合,斑块,稳定型心绞痛,不稳定,心绞痛,心肌,梗死,复习：,动脉粥样硬化,正常脂质粥样纤维粥复合稳定型心绞痛心肌复习：动脉粥样硬化,心内科 周鹏,zhoupeng,复习：,冠心病分型,破裂、糜烂 血小板聚集 血栓形成冠脉痉挛、微血管栓塞 心肌供血减少 缺血加重,复习：冠心病分型破裂、糜烂 血小板聚集 血栓形,心内科 周鹏,zhoupeng,供氧量,需氧量,心率,心肌收缩力,室壁张力,心率,心肌收缩力,室壁张力,血液供氧能力,冠状动脉狭窄,复习：,病理生理,供氧量需氧量心率心肌收缩力室壁张力心率心肌收缩力室壁张力血液,心内科 周鹏,zhoupeng,不稳定型心绞痛,左心扩大,二尖瓣关闭不全,完全性右束支传导阻滞,心功能,2-3,级,冠心病,起搏器安置术后,痛风,肺部感染,1.,2.,3.,4.,诊断,诊断,不稳定型心绞痛左心扩大二尖瓣关闭不全完全性右束支传导阻滞心功,心内科 周鹏,zhoupeng,诊断与鉴别诊断,稳定型心绞痛,STEMI,肋间神经痛,主动脉瓣狭窄或关闭不全,肥厚性心肌病,X,综合征,心肌梗死后综合征（,post-infarction syndrome,）：发热、胸痛，胸膜炎、心包炎,主动脉夹层,诊断与鉴别诊断稳定型心绞痛,心内科 周鹏,zhoupeng,诊断与鉴别诊断,-,症状,体力活动阈值降低,频率增加,程度增加,持续时间延长,静息痛或夜间痛,放射至新的部位,发作时伴新的症状,含药后缓解时间延长,初发型？易忽略）,静息型？危险）,恶化型？（常见）,继发性,UA?,变异型心绞痛？,注：糖尿病、老年女性症状不典型也多见，表现为胸闷、心悸、压迫感,诊断与鉴别诊断-症状体力活动阈值降低频率增加程度增加持续时间,心内科 周鹏,zhoupeng,诊断与鉴别诊断,-,体格检查,体征：,一般体征：,血压、心律失常,心脏体征：,心界左侧扩大,第三心音,第四心音,二尖瓣杂音,其他体征：,诊断与鉴别诊断-体格检查体征：,心内科 周鹏,zhoupeng,辅助检查,心电图,一过性抬高或压低大于,0.1mv,持续性改变：,NSTEMI,连续心电监测：,85-90%,的心肌缺血可不伴有心绞痛症状,辅助检查心电图,心内科 周鹏,zhoupeng,2015-7-16,2015-7-16,心内科 周鹏,zhoupeng,术后,2015-7-28,术后2015-7-28,心内科 周鹏,zhoupeng,辅助检查：心脏标志物,增高时间,持续时间,意义,肌红蛋白,2h,2,天,特异性低,肌钙蛋白,3-4h,7-10,天,特异性高，升高对照值,99%,有意义,CK-MB,4h,4,天,增高程度反映梗死范围,该患者肌钙蛋白,I:0.05ug/L,辅助检查：心脏标志物增高时间持续时间意义肌红蛋白2h2天特异,心内科 周鹏,zhoupeng,辅助检查：心脏超声,辅助检查：心脏超声,心内科 周鹏,zhoupeng,辅助检查：胸部,CT,2015-7-16 1,、慢支炎征象，双肺多发斑片影,2,、双侧少量胸腔积液,3,、心脏起搏器术后，心影增大，以左心房室为主，,主动脉及左右冠脉钙化,辅助检查：胸部CT2015-7-16 1、慢支炎征象，,心内科 周鹏,zhoupeng,2015-7-26 1,、慢支炎征象，局限性肺间质纤维化改变，双肺散在感染灶，部分趋于陈旧性,与前次相比好转；,2,、心脏起搏器术后，心影显示增大，以左心房室为主，主动脉及左右冠状动脉钙化；,2015-7-26 1、慢支炎征象，局限性肺间质纤维化,心内科 周鹏,zhoupeng,辅助检查：冠脉造影（金标准）,前降支 回旋支,辅助检查：冠脉造影（金标准）前降支,心内科 周鹏,zhoupeng,辅助检查：冠脉造影（金标准）,右冠 右冠,辅助检查：冠脉造影（金标准）右冠,心内科 周鹏,zhoupeng,辅助检查：螺旋,CT,冠脉成像,辅助检查：螺旋CT冠脉成像,心内科 周鹏,zhoupeng,辅助检查：冠脉造影,辅助检查：冠脉造影,心内科 周鹏,zhoupeng,辅助检查：冠脉造影,心内科,辅助检查：冠脉造影心内科,心内科 周鹏,zhoupeng,辅助检查：冠脉造影,心内科,辅助检查：冠脉造影心内科,心内科 周鹏,zhoupeng,辅助检查：冠脉造影,辅助检查：冠脉造影,心内科 周鹏,zhoupeng,不稳定型心绞痛冠状动脉造影,3,支病变,2,支病变,左主干病变,单支病变,无狭窄,40%,20%,20%,10%,10%,恶化型心绞痛,恶化型心绞痛,静息型心绞痛,误诊,痉挛,自溶,微循环障碍,不稳定型心绞痛冠状动脉造影3支病变2支病变左主干病变单支病变,心内科 周鹏,zhoupeng,治疗,目的：,缓解即刻缺血,预防不良反应后果,一般治疗：,卧床休息、消除紧张情绪、监测、积极寻找和处理引,起耗氧量增加的疾病,治疗目的：,心内科 周鹏,zhoupeng,治疗,药物治疗：,1,、抗心肌缺血药物,:,硝酸酯类、,B-blocker,、钙通道阻滞剂,2,、抗血小板：,阿司匹林、,ADP,受体拮抗剂、血小板糖蛋白,b,a,受体拮抗剂,3,、抗凝：,普通肝素、低分子肝素、比伐卢定,4,、调脂,5,、,ACEI,或,ARB,介入诊治：,治疗药物治疗：,心内科 周鹏,zhoupeng,危险分层,-,GRACE,评分,目的：,评估院内死亡风险,年龄,心率,收缩压,血肌酐,Killip,分级,入院时心脏骤停,心肌坏死标志物升高,ST,段偏移,危险分层-GRACE评分目的：评估院内死亡风险,心内科 周鹏,zhoupeng,5.,根据危险分层进行介入诊治：,CAG,适应证,急诊,或早期,:,顽固性心绞痛,心衰,威胁生命的心律失常,血流动力学不稳定,肌钙蛋白升高,ST-T动态改变,GRACE评分,140分,72小时内,:,GRACE评分大于109分,症状反复发作且,合并,1,项：,肌钙蛋白升高,ST-T改变,糖尿病,肾功能不全,左心功能减低,既往心肌梗死,既往PCI或CABG病史,5.根据危险分层进行介入诊治：CAG适应证急诊或早期:72小,心内科 周鹏,zhoupeng,不稳定型心绞痛教学查房演示教学课件,心内科 周鹏,zhoupeng,思考题,血小板在不稳定型心绞痛中的作用机制,不稳定型心绞痛的二级预防,CCS,分级,什么是继发性,UA?,心内科,思考题血小板在不稳定型心绞痛中的作用机制心内科,心内科 周鹏,zhoupeng,Thank You!,Thank You!,心内科 周鹏,zhoupeng,