单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ACEI/ARB,的肾保护作用及其药学监护,山东省千佛山医院 黄 欣,2011.9.18,1,ACEI/ARB的肾保护作用及其药学监护山东省千佛山医院,主要内容,RAAS,简介,ACEI,药理作用及机制,ACEI/ARB,肾保护作用,ACEI/ARB,临床应用,ACEI/ARB,药学监护,2,主要内容RAAS简介2,缩略语,RAS,(renin-angiotensin system,肾素,-,血管紧张素系统,),RAAS,(renin-angiotensin-aldosterone system,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,),Ang,(angiotensin,血管紧张素,),AT1,(angiotensin type 1 receptor,血管紧张素,1,型受体,),ACEI,(angiotensin-converting enzyme inhibitor),ARB,(angiotensin receptor antagonist),GFR,(glomerular filtration rate,肾小球滤过率,),SNGFR,(single nephron glomerular filtration rate,单个肾单位,GFR),P,GC,(glomerular capillary hydraulic pressure,肾小球毛细血管静水压,),TGF-,(transforming growth factor-,，转化生长因子,-),ECM,(extracellular matrix,细胞外基质,),PAI-1,(plasminogen activator inhibitor-1,纤溶酶原激活剂抑制物,-1),3,缩略语RAS(renin-angiotensin syst,主要内容,RAAS,简介,ACEI,药理作用及机制,ACEI/ARB,肾保护作用,ACEI/ARB,临床应用,ACEI/ARB,药学监护,4,主要内容RAAS简介4,RAAS,简介,组成成份,肾素,血管紧张素原,血管紧张素肽,血管紧张素转化酶,血管紧张素受体,醛固酮,功能,5,RAAS简介组成成份5,RAAS,简介,组成成份,功能,对血管血压的影响,外周阻力增加，血压升高；血管平滑肌细胞肥大、增生，血管壁厚度增加，血管壁顺应性降低，并引起重构,对心脏的影响,Ang,对心脏各部位组织均有作用；对心肌有明显的正性肌力和正性频率作用，促进心肌肥厚和重构,对肾脏的影响,对入球小动脉和出球小动脉有直接收缩作用；对,Na+,再吸收的影响；对,GFR,的影响；对肾小球血管间质细胞的影响,对肾上腺皮质的影响,促进醛固酮的释放，增加水钠潴留，促进心肌间质纤维化，在心肌肥厚和心肌重构中起重要作用,6,RAAS简介组成成份6,主要内容,RAAS,简介,ACEI,药理作用及机制,ACEI/ARB,肾保护作用,ACEI/ARB,临床应用,ACEI/ARB,药学监护,7,主要内容RAAS简介7,ACEI,药理作用,降压作用,对血流动力学的影响,抑制和逆转心血管重构,保护血管内皮细胞作用,对肾脏的保护作用,抗动脉粥样硬化作用,8,ACEI药理作用降压作用8,ACEI,作用机制,抑制,ACE,的活性,抑制缓激肽的降解,抑制交感神经活性,清除自由基作用,9,ACEI作用机制抑制ACE的活性9,ACEI,作用机制,抑制血浆与组织中的,ACE,，减少,Ang,的生成，降低循环与组织中的,Ang,，减弱其收缩血管作用，降低外周血管阻力,心肌,阻止,Ang,促心肌细胞肥大，抑制,Ang,促心肌细胞凋亡,预防与逆转心肌肥厚，对缺血心肌有保护作用，从而改善心脏的舒缩功能,血管,阻止,Ang,促平滑肌细胞和成纤维细胞增殖,抑制血管肥厚，降低血管僵硬度，改善动脉顺应性,肾脏,减弱,Ang,的抗利尿作用,肾上腺,减少,Ang,引起的醛固酮分泌，促进水钠排泄，减轻水钠潴留,ACEI作用机制抑制血浆与组织中的ACE，减少Ang的生成,主要内容,RAAS,简介,ACEI,药理作用及机制,ACEI/ARB,肾保护作用,ACEI/ARB,临床应用,ACEI/ARB,药学监护,11,主要内容RAAS简介11,ACEI/ARB,肾保护作用,Ang,致肾脏损伤机制,ACEI/ARB,药效学差异,12,ACEI/ARB肾保护作用Ang致肾脏损伤机制12,Ang,致肾脏损伤机制,血流动力学,肾单位丢失后健存肾单位代偿,肾小球血流量增加,P,GC,升高,SNGFR,升高,健存肾单位高负荷、肥大,肾脏病进展,非血流动力学,13,Ang致肾脏损伤机制血流动力学13,Ang,致肾脏损伤机制,血流动力学,非血流动力学,TGF-,和,ECM,PAI-1,巨噬细胞,醛固酮,14,Ang致肾脏损伤机制血流动力学14,ACEI/ARB,药效学差异,作用位点,AT,亚型,醛固酮水平,PAI-1,抗原,缓激肽系统,但二者的肾保护作用主要是通过抑制,Ang,与,AT1,的结合实现的,15,ACEI/ARB药效学差异作用位点但二者的肾保护作用主要是,主要内容,RAAS,简介,ACEI,药理作用及机制,ACEI/ARB,肾保护作用,ACEI/ARB,临床应用,ACEI/ARB,药学监护,16,主要内容RAAS简介16,ACEI/ARB,临床应用,ACEI/ARB,药物说明书中的适应症,ACEI/ARB,治疗,CKD,的循证医学试验,各类指南推荐适应症,17,ACEI/ARB临床应用ACEI/ARB药物说明书中的适应症,ACEI/ARB,药物说明书中的适应症,类别,通用名,适应症,ACEI,卡托普利,高血压；心力衰竭,培哚普利,高血压；心力衰竭,贝那普利,各期高血压；充血性心力衰竭或其辅助治疗,赖诺普利,原发性和肾性高血压；充血性心力衰竭；急性心肌梗塞,依那普利,各期原发性高血压；肾血管性高血压；各级心力衰竭；心衰预防等,雷米普利,原发性高血压；充血性心力衰竭；急性心肌梗死后的轻中度心力衰竭,ARB,氯沙坦,原发性高血压,缬沙坦,轻中度原发性高血压,厄贝沙坦,原发性高血压,替米沙坦,原发性高血压,坎地沙坦,原发性高血压,18,ACEI/ARB药物说明书中的适应症类别通用名适应症ACEI,ACEI,治疗,CKD,的循证医学试验,试验,药物,病人,终点,结果,AIPRI,(1996),贝那普利,10mg/d,vs,安慰剂,轻中度肾功不全患者,血清肌酐倍增或需要透析,治疗组到达联合终点的危险减少了,53%,，其中轻度肾功不全者减少了,71%,，中度肾功不全者减少了,46%,REIN,(1999),雷米普利,5mg/d,vs,安慰剂,非,DN CKD,患者,血清肌酐倍增或到达,ESRD,第一阶段治疗组到达联合终点的危险减少了,51%,；第二阶段治疗组到达,ESRD,的危险减少了,56%,，进展成大量蛋白尿的危险性减少了,52%,AASK,（,2001,）,雷米普利,2.5-10mg/d,vs,美托洛尔或氨氯地平,CKD,患者,GFR,下降,50%,以上，到达,ESRD,或死亡,与美托洛尔组及氨氯地平组比较，雷米普利组到达联合终点的危险性分别下降了,22%,及,38%,ESPIRAL(2001),福辛普,10-30mg/d,vs,硝苯地平控释片,进行性肾功不全及高血压患者,血清肌酐倍增或需要透析,福辛普利组到达联合终点的危险减少了,44%,19,ACEI治疗CKD的循证医学试验试验药物病人终点结果AIPR,ARB,治疗,CKD,的循证医学试验,试验,药物,病人,终点,结果,RENAAL,(2001),氯沙坦,50-100mg/d,vs,安慰剂,DN 4,期肾功不全患者,血清肌酐倍增，到达,ESRD,或死亡,ARB,组到达主要终点的危险减少了,16%,，其中血清肌酐倍增的危险减少了,25%,，到达,ESRD,的危险减少了,28%,IDNT,(2001),厄贝沙坦,75-300mg/d vs,氨氯地平,2.5-10mg/d,及安慰剂,DN 4,期肾功不全患者,血清肌酐倍增，到达,ESRD,或死亡,ARB,组到达主要终点的危险较氨氯地平组减少了,23%,，较安慰剂组减少了,20%,，其中血清肌酐倍增的危险分别减少了,37%,和,33%,，到达,ESRD,的危险均减少了,23%,IRMA2,(2001),厄贝沙坦,150,或,300mg/d vs,安慰剂,DN 3,期患者,进入,DN 4,期,到达主要终点患者数安慰剂组为,14.9%,，厄贝沙坦,300mg/d,组为,5.2%,，厄贝沙坦,150mg/d,组为,9.7%,MARVAL,(2002),缬沙坦,80-160mg/d vs,氨氯地平,5-10mg/d,DN 3,期患者,缬沙坦组比氨氯地平组尿白蛋白排泄量减少明显（,44%vs 8%,），微量白蛋白尿阴转率高（,29.9%VS 14.5%,）,INNOVATION(),替米沙坦,40,或,80mg/d vs,安慰剂,DN 3,期患者,20,ARB治疗CKD的循证医学试验试验药物病人终点结果RENAA,各类指南推荐适应症,指南,推荐内容,JNC-,CKD,和,DM,为应用,ACEI/ARB,的强适应症；有大量蛋白尿或合并,DM,的患者应采用,ACEI,或,ARB,治疗高血压,WHO/ISH,CKD,和,1,型,DN,为应用,ACEI,的强适应症，,2,型,DN,为应用,ARB,的强适应症,中国糖尿病防治指南,DN,患者均需服用,ACEI,或,ARB,，不论其是否伴高血压,NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines,on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease,糖尿病肾病患者无论伴或不伴有高血压均应当应用,ACEI,或,ARB,药物（,A,）,对于非糖尿病肾病伴有点尿总蛋白与肌酐比值,200mg/g,的患者，无论有无高血压均应当使用,ACEI,或,ARB,药物（,A,、,C,）,21,各类指南推荐适应症指南推荐内容JNC-CKD和DM为应用A,各类指南推荐适应症,指南,推荐内容,2007,年,ESC,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征指南,ACEI,适用于,LVEF40%,以及有糖尿病、高血压或,CKD,患者的长期使用，除,非有禁忌证（,I-A,）,ACEI,应考虑在所有患者中应用以预防缺血事件的再发（,IIa-B,）,ARB,应考虑用于不能耐受,ACEI,和,/,或有心力衰竭或,LVEF40%,的,MI,患者,(I-B),2005,年,ACC/AHA,成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南,ACEI:LVEF,下降的有症状的心衰患者为其,类适应证，,LVEF,正常的有症状,的心衰患者为,b,类适应证。,ARB:,在,ACEI,不能耐受时为,类适应症。,a,类指征中也可以作为一线药物，,特别是已经在应用的患者。,2007,年中国,慢性稳定性心绞痛防治指南,所有合并糖尿病、心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或,CKD,的患者，均应使用,ACE I,。其他冠心病患者也建议长期服用,ACEI,，但低危的患者获益可能较小。,不能耐受,ACEI,的慢性心绞痛患者，如合并高血压、心力衰竭或心肌梗死后左室收缩功能异常，可改用,ARB,作为替代治疗,2005,年中国,高血压防治指南,ACEI,适应症：充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病，,1,型糖尿病肾病，蛋白尿,ARB,适应症：,2,型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚,22,各类指南推荐适应症指南推荐内容2007年ESC ACEI适用,主要内容,RAAS,简介,ACEI,药理作用及机制,ACEI/ARB,肾保护作用,ACEI/ARB,临床应用,ACEI/ARB,药学监护,23,主要内容R