单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肩难产的紧急处理,湖南省妇幼保健院,方超英,学习目的,识别肩难产的高危因素，预防肩难产发生,应用,HELPERR,口诀处理肩难产,正确处理肩难产并发症，预防后遗症发生,定义,凡胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规方法不能娩出胎儿双肩。,有学者认为：当胎头娩出至胎肩娩出时间,1,分钟，或需要采取任何辅助手法协助胎肩娩出时均视为肩难产。,背景资料,发生率：,国外报道：,0.15-0.6%,国内报道：,0.15%,新生儿体重,4000g,：发生率,3-12%,新生儿体重,4500g,：发生率,8.4-14.6%,肩难产,50%,发生于正常体重儿,由肩难产导致的医疗纠纷很难处理,高危因素,骨盆问题：,狭窄（扁平骨盆、骨盆倾斜度过大或耻骨弓过低）,身材矮小,胎儿问题：,巨大儿,孕前或孕期体重增加过多,妊娠期糖尿病,分娩问题：,宫缩乏力,活跃期缓慢、二产程延长（胎头原地拨露）,手术助产：胎吸、产钳、,勉头过快,并发症,母体：,产道损伤,产后出血,新生儿：,臂丛神经损伤,（发生率,7-20%,，约,1-2%,终生残疾）,骨折（锁骨、肱骨）,新生儿窒息（颅内出血、缺血缺氧性脑病、,脑瘫,）,新生儿死亡,预防,不提倡预防性剖宫产：,减少巨大儿的发生：,孕前、孕期控制体重,糖尿病人控制血糖,产前正确估计胎儿体重：警惕肩难产,按分娩机转接产：胎头娩出后切忌急于协助进行复位和外旋转，指导产妇继续屏气,肩难产紧急处理的培训：医务人员、产妇,胎儿体重估计方法,计算公式：,宫高,腹围,200g,(,已破膜,500g,),宫高,100 (,测宫高很关键,),下列情况提示巨大儿：,宫高,35cm,宫高,+,腹围,140cm,BPD,95m,m,既往有巨大儿分娩史或本次有糖尿病史等,临产后先露浮,衔 接,内旋转,下 降,俯 屈,复位及外旋转,仰 伸,胎身娩出,注意：分娩机制各动作是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。,（胎肩进入入口）,（宫口近开全）,分娩机制,胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程,识别：,胎头在会阴部回缩（乌龟征、双下巴）,胎肩娩出受阻（除外胎儿畸形）,发生肩难产时切记：,避免在儿头或儿颈上施力过多,避免在宫底加压,紧急处理：,HELPERR,口诀,H=Help,（通知救援）,E=Evaluate,（判断是否需要会阴切开）,L=Legs,（曲大腿）,P=Pressure,（耻骨上加压）,E=Enter,（阴道内旋转）,R=Remove,（牵出后臂）,R=Roll,（转为四肢着地）,H=Help,（通知救援）,启动院内急救系统：团队作用、有条不紊,援助人员：,新生儿复苏人员,麻醉人员,外科人员,产科医生,护士,E=Evaluate,（判断是否需会阴切开）,会阴切开目的：为阴道操作增加必要空间,根据临床判断及初始操作效果决定：,会阴切开：,肩难产是骨性嵌顿，不是软组织造成的难产，但处理肩难产需要切开。预计有可能娩肩困难时应先行会阴切开,双侧阴部神经阻滞、导尿,快速清除新生儿口鼻腔分泌物,不能强行外牵胎头,L=Legs,（曲大腿）,McRoberts,操作：（大约,30-60,秒）,将产妇的髋部屈曲，使大腿压向腹部。,效果：,是肩难产的基础处理,，配合耻骨上加压和会阴切开，可减少,40-50%,以上的肩难产,原理：,增加骨盆的前后径：拉直腰椎及骶椎的突起，使骶胛变平,使胎儿脊柱则弯：使后肩越过骶胛进入骶凹,使母体用力的方向与骨盆入口平面垂直：,P=Pressure,（耻骨上压前肩）,原理：使前肩内收使之通过耻骨联合,方法：,Rubin,操作,（由助手完成）,手掌必须放在母下腹侧方,（,LOA-,按左侧，,ROA-,按右侧）,用“胸外心脏按压”方法按压，开始可持续用力，无效时改用冲击式加压,持续进行,30-60,秒无效时立即转入下一步,接生者持续、轻轻向外牵引,同时配合,McRoberts,操作（曲大腿）,E=Enter,（,阴道内旋转使前肩转到斜径上,）,进行该操作前注意：,如胎肩已嵌入耻骨联合上，需适当上推胎肩先解除肩嵌顿,同时配合,McRoberts,操作（曲大腿）,手法一：,Rubin,操作,（压前肩法）,用一只手作用于前肩的后部（肩胛骨），使前肩内收并旋转到入口斜线上,LOA-,用右手，,ROA-,用左手,E=Enter,（阴道内旋转）,手法二：,Woods,旋肩法,用一只手作用于后肩的前方（肩关节），使后肩外展或伸直 （,LOA-,用左手，,ROA-,用右手）,也可同时结合,Rubin,操作法，两手共同作用使肩膀协同旋转（提高成功率）,手法三：反向,Woods,旋转法,适应：当前述手法失败时使用,方法：以反向,Rubin,反向,Woods,，使胎儿旋转,R=Remove,（牵出后肩）,理由：,将后臂牵出产道以缩短双肩径，使胎儿降入骨盆凹馅内,同时使前肩内收从前方解脱嵌顿,方法：,找到后臂并使后臂位于胸前，以洗脸方式牵出后肩，胎儿同时旋转解除嵌顿,注意：不能牵拉长骨，否则肱骨骨折,R=Roll,（转为四肢着床）,此法是处理肩难产最安全、快速、有效的操作法，又称“,Gaskin”,操作法,机理：不太清楚,放射资料显示产妇俯卧位时：骨盆真结合可增加,1,厘米，出口径增加,2,厘米,方法：,由仰卧变成俯卧：重力使胎肩移出，解脱嵌顿,先娩后肩再娩前肩，娩出胎儿,中文口诀,会压腿，旋转肩，趴！,HELPERR,口诀要领,操作顺序不一定严格按照口诀次序，合理使用每项操作比严格按顺序更重要,每项操作耗时建议,30-60,秒为宜,每项操作应满足下列三条之一：,增加骨盆的功能尺寸,减少胎儿的双肩径,改变胎儿的双肩径与骨盆的相对位置,最后几着（用于,HELPERR,失败后）,断锁骨术,耻骨联合切开术,剖宫产术（已断脐者禁用）,剖宫经阴道助产术,发生母婴并发症时切记：,产道严重损伤：强调一期愈合成功率,新生儿产伤和缺氧：避免后遗症的发生,作好抢救纪录：病例是法律依据！,小结：,肩难产是常见的产科急症：肩难产难以预测，每次分娩都可能发生须提高警惕。,预防关键：产前准确估计高危因素,急救成功的关键：制定本机构处理常规，接产者需冷静，,HELPERR,是有效的处理途径。,妥善处理并发症：避免遗留后遗症。,