单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,汇报人：,xxx,医保办公室,稳中求进 抢占先机,汇报人：xxx医保办公室稳中求进 抢占先机,1,自我介绍,工作成效,工作计划,目录,CONTENTS,工作体会,自我介绍工作成效工作计划 目录 CONTENTS工作体会,2,自我介绍,01,自我介绍01,3,自我评价,医学背景,医保专员,深造学习,培 训,表达沟通能力强,数据分析能力强,担当执行能力强,开拓创新能力强,热爱医保管理工作,参加各类医保培训超过,5,0场,开展了院内医保培训超过,60,场,积累了丰富的医保经验,于2016年取得由人社部教育培训中心颁发的“医院医保管理师岗位”培训证,毕业于,xxxxxxxx,大学,xxxxxxxx,专业,xxxx,学历,xxxx,学位,xxx,的关键词,自我评价医学背景医保专员深造学习培 训表达沟通能力强参加各,4,自我介绍,医学背景,自我介绍医学背景,5,自我介绍,深造学习 持证上岗,2016,年,4,月取得由人社部教育培训中心颁发的,“,医院医保管理师岗位,”,培训证,2018,年,3,月获得新支付形势下编码能力提高班的结业证书,自我介绍深造学习 持证上岗2016年4月取得由人社部教育,6,自我介绍,专题培训,三年来参加由,市,医保局，广东省医院协会，医师协会等机构、团体举办的医保培训50,余,场，积累了,丰富,的医保,管理和运作,经验。,自我介绍专题培训,7,自我介绍,自我评价,表达沟通能力强,自我介绍自我评价表达沟通能力强,8,自我介绍,自我评价,表达沟通能力强,数据分析能力强,自我介绍自我评价表达沟通能力强数据分析能力强,9,自我介绍,自我评价,表达沟通能力强,数据分析能力强,担当执行能力强,自我介绍自我评价表达沟通能力强担当执行能力强,10,自我介绍,自我评价,表达沟通能力强,数据分析能力强,担当执行能力强,在确保科室诊疗行为符合诊疗规范和医保管理要求的情况下，针对费用较大的病人，总结出了分值测算公式，方便科室对病人主诊断的把握，提高大额病例回款率,开拓创新能力强,自我介绍自我评价表达沟通能力强在确保科室诊疗行为符合诊疗,11,自我介绍,自我评价,表达沟通能力强,数据分析能力强,担当执行能力强,开拓创新能力强,热爱医保管理工作,因为热爱，,所以,钻研,因为热爱，才会孜孜不倦,医保管理工作在带给医院变化的同时,也给予我对工作、学习及个人发展极大的启发,和动力,自我介绍自我评价表达沟通能力强因为热爱，所以钻研,12,工作成效,02,工作成效02,13,工作成效,医保各类数据年度对比,工作成效医保各类数据年度对比,14,工作成效,人次人头比控制,一年间我通过专研医保政策，引导科室合理管控病源，减少医保拒付。,人次人头比,增幅,结算考核值对比实际值,医保盈利,2015,年,1.75,2016,年,1.92,9.7%,-391.77,人次,-,350,万,2017,年,1.72,-10.4%,233,人次,215,万,工作成效人次人头比控制人次人头比增幅结算考核值对比实际值,15,工作成效,ICU,单病种的查漏补缺,全面核查,查出,11,例,审核发现,存在漏报,积极沟通,获重新核定,增加,10,例,挽回,40,万,工作成效ICU单病种的查漏补缺全面核查审核发现积极沟通增,16,工作成效,认真分析医保数据,人次 总费用 医保预付金额 人均费用,药比 耗材比 人次人头比 平均住院日,工作成效认真分析医保数据人次 总费用,17,工作成效,积极开展医保培训,工作成效积极开展医保培训,18,工作成效,制定各类医保流程及管理表格,工作成效制定各类医保流程及管理表格,19,工作成效,更新医保宣传资料,工作成效更新医保宣传资料,20,工作成效,更新医保责任医师库,工作成效更新医保责任医师库,21,工作成效,测算按病种分值结算费用和总结技巧公式,在,2017,年中山市分值库及参考费用的基础上，对比结合广州市基础病种的结算标准，测算出我院病种分值大致结算标准，供科室参考，进行病种控费。,工作成效测算按病种分值结算费用和总结技巧公式在2017年,22,工作体会,0,工作体会0,23,工作体会,组织架构的重要性,院长,分管院长,医保办,医保管理委员会,临床科室医保专员,三大医技医保专员,财务物价,医保专员,工作体会组织架构的重要性院长分管院长医保办医保管理委员会,24,主要诊断,的把握,人均,费用,辅助用药比例,高质耗材比例,辅助检查频次,临床路径,按病种分值,按病种分值结算的新结算模式，引导着医院从简单控制人均费用过渡到多方位指标把控病种质量。对医院的医疗行为管理及医保管控都是更大的挑战。只有抓住重点，才能抢占先机，走在病种费用控制的前列。,工作体会,新结算模式下网格化管理的重要性,主要诊断人均辅助用药比例高质耗材比例辅助检查频次临床路径按,25,工作计划,0,工作计划0,26,工作计划,完善架构职能,一、充分利用医保专员落实医保管理工作,二、开展临床医保专员交叉病历检查,三、发挥医保管理委员会监督及决策作用,院长,分管院长,医保办,医保管理委员会,临床科室医保专员,三大医技医保专员,财务物价,医保专员,一、充分利用医保专员落实医保管理工作,临床科室医保专员负责科室病种数据分析、政策培训、病历质控及医保目标计划制定，给予医保专员管理的自由度，每一个科室的医保专员，都是医保办专员水平,二、开展临床医保专员交叉病历检查,由医保办抽出每月可疑病历，交叉至临床各科室医保专员手中，要求对病历进行分析、质控，对于典型病历，每月组织一次医保病历讨论会，进行病历讨论，提高病历质量的同时也在为医保专员不断刷新经验值。,三、发挥医保管理委员会监督及决策作用,由院领导、医保办、临床科室主任及相关医保专员组成的医保管理委员会，对违反医保管理规定的行为进行监管，对涉及重大违规行为的科室及个人，委员会可对违规行为的处罚进行讨论及决定。,工作计划完善架构职能一、充分利用医保专员落实医保管理工作,27,工作计划,分析新政 做好考核细则,按病种,分值付费,把握结算公式要点，预测政策风险点，提前做好针对性预防方案,研究支付新政要点和支付公式,落实医保支付奖惩方案,充分调动科室积极性 敦促科室主动分析政策，研究控费方案,明确医保考核指标,加强政策培训，医保职能审核系统条件设置的培训，降低分解住院、轻症住院、诊断升级的可能性,严控医保违规行为,提高医院,his,系统与医保智能审核系统的同步性，加强事前监管，提高病历质量，减少医保拒付及处罚,借助信息系统提高病历质量,工作计划分析新政 做好考核细则按病种把握结算公式要点，预,28,从以上环节入手，分析院内主要病种的费用组成。对同一病种，院内外，院内不同科室、不同责任医生费用的对比分析；通过对院内病人费用结构的分析，找到控费关键，合理调整费用结构，最大限度降低费用超支的同时，提高医院及科室人力资源含金量。,工作计划,从费用组成入手，合理控费,控费,主要诊断,辅助用药,临床路径,辅助检查,耗材,从以上环节入手，分析院内主要病种的费用组成。对同一病种，,29,工作计划,引导科室积极开展指定手术和门特服务,工作计划引导科室积极开展指定手术和门特服务,30,医保,管理,异常费用结构分析,限制用药追踪,医保违规情况核查及预防,医保政策培训,异地医保管理,指定手术管理,工作计划,做好医保日常管理,医保异常费用结构分析限制用药追踪医保违规情况核查及预防医保政,32,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯,The foundation of success lies in good habits,32写在最后成功的基础在于好的学习习惯,谢谢,大家,荣幸,这,一路，与你同行,ItS An Honor To Walk With You All The Way,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,谢谢大家讲师：XXXXXX,33,