,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液透析和腹膜透析比较,血液透析和腹膜透析比较,1,1,、概述,2,、腹膜透析与血液透析的比较,3,、终末期肾衰竭肾脏替代治疗的选择,1、概述,2,概述,1,、各种原因所致的慢性肾脏病都会不断进展，或早或迟地进入尿毒症状态，从而依靠肾脏替代治疗维持生命。,2,、肾移植由于肾源的困扰，很难大规模的应用于临床，因此绝大多数晚期尿毒症病人还是依靠透析治疗维持生命。,3,、透析治疗分三类：胃肠透析、腹膜透析、血液透析。其中胃肠透析仅适用于早中期肾衰的辅助治疗，对终末期肾衰治疗意义不大。,概述,3,2011,年，全球透析人数为,215.8,万人，同比增长,6.4%,。未来几年全球透析人数将继续保持,6%,左右的增长速度，预计到,2020,年将增长至,380,万人左右。,2012,年，中国晚期肾病患者约有,200,万人，,但是由于中国医保报销比例相对较低，大部分晚期肾病患者经济上无法承受，接受透析治疗的人数仅为,10%,左右。,2011年，全球透析人数为215.8万人，同比增,4,各国家/地区腹膜透析患者比例,各国家/地区腹膜透析患者比例,5,目前，全世界接受透析治疗的，其中,15-20%,行腹膜透析。不同国家和地区采用透析方式有较大的差距，如在英国、加拿大、新西兰等国，,40-50%,行腹膜透析治疗，墨西哥,93%,，美国,17%,，日本,9%,，,我国香港,80-90%,，我国内地,90%,血液透析，,10%,腹膜透析,。造成这种差距的原因：医疗保险政策，医生观念，患者认知程度。,根据解放军肾病研究所数据，,2001,年，我国血液透析救治人数约为,30000,人，腹膜透析救治人数仅为,5000,人左右。而根据卫生部最近数据截止,2011,年，我国已登记血液透析人数达到,26,万人左右，而腹膜透析达到,2,万人。十年间，,血透和腹透患者的年复合增速分别为,23.8%,和,15.1%,。,目前，全世界接受透析治疗的，其中15-20%行腹膜透,6,医学血液透析和腹膜透析比较ppt课件,7,医学血液透析和腹膜透析比较ppt课件,8,腹膜透析与血液透析比较,1,、对溶质清除的比较,2,、对残余肾功能的影响的比较,3,、对营养状态的影响的比较,4,、对设备和技术要求的比较,5,、常见并发症的比较,6,、对经济消耗的比较,7,、预后的比较,8,、对肾移植的影响,腹膜透析与血液透析比较,9,腹膜透析,：腹膜为生物性半透膜，腹膜透析时腹膜毛细血管内血液和腹腔内腹透液进行广泛溶质交换。溶质在交换过程中须经过三层解剖结构：,a,、腹膜毛细血管内皮细胞及周围基底膜；,b,、腹膜间质；,c,、腹膜间皮细胞层。,影响腹膜透析的主要因素是腹膜的表面积和腹膜的通透性。,腹膜透析物质清除方式为弥散、对流、超滤、分泌、回收。,（,1,）、溶质清除的比较,腹膜透析：腹膜为生物性半透膜，腹膜透析时腹膜毛细,10,医学血液透析和腹膜透析比较ppt课件,11,血液透析,：血液透析是通过化学性半透膜两侧血液和透析液的物质交换，清除血液中的有害物质，调节水、电解质的平衡，稳定内环境。,血液透析的清除方式为弥散、对流、超滤。,影响血液透析清除的主要因素是透析器的透析面积、透析膜的特性和通透性。,血透对小分子物质的清除优于腹透，对中、大分子物质的清除不及腹透。,血液透析：血液透析是通过化学性半透膜两侧血液和透析液,12,溶质种类,分子量,(kD),正常肾,标准,HD,高效,HD,CAPD,尿素,(L/W),0.06,750,130,130,70,维生素,B12(L/W),1.355,1200,30,60,40,菊粉,(L/W),5.2,1200,10,40,20,2,微球蛋白,(mg/W),11.8,1000,0,300,250,溶质清除的比较,溶质种类分子量(kD)正常肾标准HD高效HDCAPD尿素(L,13,总尿素清除率（,L/W,）,=,腹透液尿素清除率残肾尿素清除率,a.,腹透液尿素清除率,=,腹透液尿素氮浓度,血尿素氮浓度,24h,腹透液出量（,L,）,7,b.,残肾尿素清除率,=(,尿尿素氮浓度,血尿素氮浓度,)24h,尿量（,L,）,7,总尿素清除率（L/W）=腹透液尿素清除率残肾尿素清除率,14,（,2,）、对残余肾功能的影响的比较,保护残余肾功能对提高透析效果，减少透析并发症，改善透析质量，提高透析生存率是非常重要的。在实施透析治疗后大多数患者的残余肾功能呈下降趋势，血透开始后的最初,3,个月下降最快。有研究表明,HD,缓则残余肾功能下降速度是,CAPD,患者的,2,倍。,（2）、对残余肾功能的影响的比较 保护残余肾功能对提,15,腹膜透析对营养的影响主要是每日从腹透液中丢失大量蛋白质（约,9g/d,），氨基酸及肽类（约,10g/d,），如发生腹膜炎则丢失量可增加,2-3,倍，同时各种维生素、微量元素亦可通过腹膜透析丢失，随透析时间延长易导致营养不良、低蛋白血症、神经病变、感染的发生。,PD,患者应予以高蛋白饮食（约,1.2g/kg.d,）。,血液透析营养不良主要是透析不充分，影响食欲以及透析膜性质有关。,腹膜透析营养不良发生率比血液透析高。,（,3,）、对营养状态的影响,腹膜透析对营养的影响主要是每日从腹透液中丢失大量蛋,16,（,4,）、对设备和技术要求的比较,腹膜透析不需要复杂的设备，技术要求不复杂，操作容易掌握，患者能在家中行透析治疗，能正常参加工作和社交活动。,血液透析需要特定的专用设备，要求有专门技术的医护人员操作，绝大多数需要在医院透析中心进行，对参加正常工作有一定影响。,（4）、对设备和技术要求的比较,17,（,5,）、常见并发症的比较,腹膜透析常见并发症：腹腔感染、蛋白质营养不良、脂质代谢紊乱、高血糖、腹疝、腹膜功能衰竭、透析不充分。,血液透析常见并发症：血压异常（高,/,低）、失衡综合征、肾性骨病、营养不良、心血管并发症、透析不充分。,（5）、常见并发症的比较 腹膜透析常见并发症：腹腔,18,两种透析方法从经济消耗比较，与残余肾功能、透析量、有无并发症等有关。美国,2001,年度数据：血透费用最高，其次为腹透，最少是肾移植。,中国尚缺乏权威统计数据,。,（,6,）、经济消耗的比较,两种透析方法从经济消耗比较，与残余肾功能、透,19,（,7,）、预后的比较,1995,澳大利亚,Disercy,等报道透析患者总死亡率为,15/100,患者,/,年，其中,PD,、,HD,死亡率分别为,15.8,和,14.6,。自,1993,年起，糖尿病和非糖尿病,CAPD,患者的死亡率和,HD,相近，对于,45,至,64,岁年龄段非糖尿病患者，起死亡率已由,1991,年的,17.1,降至,1993,年的,7.3,，而与此同时,HD,患者死亡率却未见下降。,Blombergen,分析了美国从,1987,年至,1988,年资料，在排除其他因素后，发现,PD,死亡率大于,HD,。,PD,死亡的危险因素为：糖尿病、,55,岁以上中老年人群、女性、冠心病、易发感染、及透析超过,1,年者。,对,PD,和,HD,的长期存活，在不同地区、不同时间的研究结果不同，尚缺乏明确可靠数据。,（7）、预后的比较 1995澳大利亚Disercy等报,20,腹膜透析与血液透析作为肾移植前准备及移植后的效果无明显差距，肾移植后病人及肾脏的存活与术前透析方式无关。,（,8,）、对移植肾的影响,腹膜透析与血液透析作为肾移植前准备及移植后的效果无,21,终末期肾衰竭替代治疗的选择,慢性肾衰竭肾脏替代治疗的目的：,1,、维持患者生命，恢复工作；,2,、对有可逆性因素的慢性肾衰竭急性加重患者,帮助其渡过危险期；,3,、为肾移植创造条件。,终末期肾衰竭替代治疗的选择 慢性肾衰竭肾脏替代治疗的目的,22,终末期肾衰竭替代治疗的选择,慢性肾功能衰竭透析指征：,1,、透析指征：非糖尿病肾病,eGFR,10ml/min/1.73m2,；糖尿病肾病,eGFR,15ml/min/1.73m2,。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；,终末期肾衰竭替代治疗的选择慢性肾功能衰竭透析指征：,23,高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。,2,、急性肾损伤。,3,、药物或毒物中毒。,4,、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。,5,、其它：如严重高热、低体温等。,高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状,24,腹膜透析禁忌症：,1,、绝对禁忌证,（,1,）腹膜广泛粘连或纤维化。,（,2,）腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺 损。,（,3,）外科无法修补的疝。,腹膜透析禁忌症：,25,2,、相对禁忌证,（,1,）腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管。,（,2,）腹腔有局限性炎性病灶。,（,3,）肠梗阻。,（,4,）腹部疝未修补。,（,5,）严重炎症性或缺血性肠病。,（,6,）晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾。,2、相对禁忌证,26,（,7,）严重肺功能不全。,（,8,）严重腹部皮肤感染。,（,9,）长期蛋白质及热量摄入不足所致严重营养不良者。,（,10,）严重高分解代谢者。,（,11,）硬化性腹膜炎。,（,12,）不合作或精神病患者。,（,13,）过度肥胖。,（7）严重肺功能不全。,27,血液透析相对禁忌症：,无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：,1,、颅内出血或颅内压增高。,2,、药物难以纠正的严重休克。,3,、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。,4,、活动性出血。,5,、精神障碍不能配合血液透析治疗。,血液透析相对禁忌症：,28,腹膜透析的优点,：,1,、利用自身腹膜，生物相容性好；,2,、持续透析，内环境相对稳定，心血管负荷小；,3,、无需血管通路及穿刺，无需肝素化，不影响凝血功能；,4,、血压、血钾控制好；,5,、中分子物质清除好；,6,、生化指标波动小，不发生失衡综合征；,7,、操作简单易学，时间、地点、活动限制少；,8,、保护残余肾功能。,腹膜透析的优点：,29,腹膜透析的缺点：,1,、腹膜透析清除量有限，超滤量不易控制，有时不能达到预期目标；,2,、手术放置腹透管并需长期携带；,3,、有感染可能性，易发生腹膜炎；,4,、经透析液丢失蛋白质、氨基酸、维生素，有高血糖、高血脂的可能；,5,、每日均需透析，无休息日；,6,、居家卫生条件要求较高，加重需存放腹膜透析用品。,腹膜透析的缺点：,30,血液透析的优点：,1,、快速有效地清除废物和水份；,2,、由医疗人员在透析中心执行；,3,、家中不必准备透析用品；,4,、与其它病人或医护人员间的接触较为频繁，便于进行病情交流,血液透析的优点：,31,血液透析的缺点：,1,、每周需前往洗肾中心,2,3,次，且须配合医疗院所的透析时间表；,2,、每次治疗都须扎针；,3,、透析治疗中及治疗后，可能会有抽筋、头晕、恶心等不适及透析后的疲倦感；,4,、两次透析之间，体内会累积大量毒素和水份；,血液透析的缺点：,32,5,、由于是间歇性的清除体内废物及水份，饮食限制较为严格；,6,、透析当中，体内水份及血压变化大，长期下来较不利于心肺血管系统；,7,、每次治疗均有血液流失，贫血情形较严重；,8,、共享洗肾机，有可能交互感染乙型、丙型肝炎、艾滋病等。,5、由于是间歇性的清除体内废物及水份，饮食限制较为严格；,33,慢性肾衰竭的一体化治疗理念,尽早专科治疗；适时透析；了解透析有不同方式，以及其优缺点，让患者知情后自由选择；随着残余肾功能逐步减退，逐渐增加透析剂量以替代残余肾功能不足；以后随着透析时间延长，根据患者情况的变化，选择合适的透析方法，腹透与血透相互转换；有条件进行肾移植；移植失败或移植肾功能不全时再行透析的一体化治疗概念。,慢性肾衰竭的一体化治疗理念,34,谢谢