,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Company Logo,中国压疮护理指导意见,解读一,（,2013,版）,苏北人民医院 伤口造口护理组,推荐等级,循证推荐意见,A,B,C,D,优秀的证据,可采用这种证据来指导实践,良好的证据,在大多数情况下可采用这种证据来指导实践,一般的证据,证据为推荐提供了一些支持，但应谨慎应用,薄弱的证据,证据薄弱，需谨慎应用,循证推荐意见,CBR,共时性推荐意见,由于缺乏系统回顾证据支持，因此无法定级。该意见得到全球现有的各种,PI,指南的支持，且得到本指南发展指导委员会所有专家的支持。,压疮概述,压疮风险评估,压疮分期,压疮的预防,内容提要,压疮的定义,2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组,（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）联合定义压疮为：,皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。,压疮分期,期压疮,Stage I,期压疮,Stage II,期压疮,Stage III,期压疮,Stage IV,可疑深层组织损伤,Suspeected,deep tissue injury,不可分期压疮,Unstageable,Stage 1,6,皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑,（通常在骨隆突出等易受压部位）。与周围组织相比，该部位可能有,疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。,期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。如果出现,期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。,Stage 1,皮肤完整，没有破损，有持续不退的红斑印、超过,30,分钟不消退,若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退,Stage 2,8,表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放,/,破溃的血清性水疱,，也可以表现为一个,浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。,此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。,Stage-2,表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤口,基地部,呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）,Stage 3,10,全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及,，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。,此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是,期压疮，溃疡也可能侵犯了深部的组织。,Stage-3,即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋 膜层有深坑，基本无痛感,Stage 4:,12,全层表皮组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱,。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。,此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和,/,或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。,Stage-4,伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织 或黑痂,深至筋膜、肌肉和骨头,14,可疑深部组织损伤期：,由于压力和,/,或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但褪色的皮肤已出现颜色改变,，例如紫色、褐红色，充血水疱或瘀伤，与周围组织比较，这些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。,此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳的治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。,可疑深部组织损伤,局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度较高或较低,特征,临床表现,紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡,16,不可分期,缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉,（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）,焦痂,（棕褐色、褐色或黑色）,所覆盖,，无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和,/,或焦痂，暴露出创面 基底可帮助确定其实际深度和分期。,清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是，,踝部或足跟部稳定的焦痂,（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，,不应去除,。,不可分期阶段,失去全层皮肤组织,特征,临床表现,溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖,常见压疮高危因素,来自于,15,个压疮发生率和患病率研究项目的报告,要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中,压疮的高危人群,疼痛：处于强迫体位，活动减少,石膏固定：翻身活动受限,大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激,发热：排汗过多,使用镇静剂：自身活动减少,压疮的高危人群,神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压,老年,肥胖；加大了承受部位的压力,身体衰弱、营养不良：受压处缺乏脂肪组织保护,水肿；降低了皮肤抵抗力,压疮多发部位,压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。,压疮的常见部位为：坐骨（,24%,）、骶尾骨（,23%,）足跟（,11%,）、外踝（,7%,）、髂前上棘（,4%,）等,压疮危险因素评估用具,Norton,评估表,压疮评估表,Braden,评估表,Waterlow,评估表,22,风险评估量表,1.,使用,Braden,、,Norton,、,Waterlow,量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性。（推荐意见,=A,）,2.,与其他量表相比，,Braden,量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具。（推荐意见,=A,）,3.Braden,量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估，需要结合其他评估方法,。（推荐意见,=A,）,Braden,评分表,分值越少，发生压疮的危险性越高。,15-18,分：低危；,13-14,分：中危；,小于等于10-,12,分：高危；小于,9,分时，极度危险。,项目,1,分,2,分,3,分,4,分,感觉,完全受限,非常受限,轻度受限,未受损,潮湿,持续潮湿,潮湿,偶而潮湿,很少潮湿,活动力,限制卧床,可以坐轮椅,偶而行走,经常行走,移动力,完全无法移动,严重受限,轻度受限,未受限,营养,非常差,可能不足,充足,非常好,摩擦,/,剪切力,已存在问题,潜在问题,没有明显问题,经过信度及效度测试，其敏感性及特异性较为平衡，适用于内外科及老年病人。,压疮危险因素评估表,（,1518,分，轻度危险；,1314,分，中度危险；低于,12,分，重度危险）,感官知觉度：对与压力相关的不适有反应能力,1.,完全受限：对疼痛刺激无反应,2.,非常受限：只对疼痛刺激有呻吟或躁动反应,3.,轻微受限：对口头指令反应，但不能表达不适或需求,4.,无感知障碍：对口头指令有反应，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷,评分,潮湿度：皮肤暴露于潮湿的程度,1.,持续潮湿：由于汗液、尿液等，皮肤总呈潮湿状。每当病人更换体位或翻身时均能观察到潮湿,2.,非常潮湿：皮肤经常，但不总是潮湿的。每班至少更换一次床单位,3.,偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需更换至少一次床单位,4.,几乎不潮湿：皮肤经常性保持干燥，只需常规更换床单位,活动度：体力活动的程度,1.,卧床：限制于床上,2.,坐椅：不能独立站立，必须在协助下坐在椅子或轮椅上,3.,行走：能步行一段短距离，大部分时间卧床或坐在椅子上,4.,经常走动：每天至少在房外活动,2,次，日间每,2,小时在房间至少活动一次,可动性：改变和控制体位的能力,1.,完全不能移动：没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动,2.,非常受限：身体或远端肢体能偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或作明显的动作,3.,轻微受限：身体或远端肢体能独立进行小的频繁的移动,4.,无限制：无需帮助即可进行大而频繁的移动动作,营养：进食情况,1.,非常差：从未吃完一份饭，很少能进食超过三分之一份饭。喝水很少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水，或静脉补液,5,天以上,2.,可能不均衡：通常只能吃,1,2,份食物。偶尔能吃完一份饭,3.,均衡：能进食半份以上的食物。或以鼻饲或全胃肠营养以维持营养需求,4.,很好：能进食几乎整份饭菜。从不拒绝进食,摩擦和剪切力,1.,问题：活动时需要中等到大部分帮助。不借助床单的磨擦，不能完全抬起身体的某个部分。经常滑下床和椅。痉挛,/,挛缩和振动导致持续的摩擦,2.,潜在问题：自主移动微弱或需要帮助。在移动时，皮肤可能与床单,/,坐椅,/,约束带,/,或其他器械摩擦。相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来,3.,无明显问题：在床或椅子上能独立移动，在移动时肌肉有足够的力量支持。所有的时间都能保持良好的体位,我院压疮评估制度,所有入院患者均进行压疮风险评估，凡是危重病人长期卧床、瘫痪等患者入院后,2h,内完成评估,压疮患者无论院内或院外,24h,内上报,Braden,评分,12,分或已有压疮者需每天评估一次，,13-18,分每周评估两次，病情突变或加重者随时评估,保留压疮会诊记录，压疮患者填写压疮观察记录表,皮肤评估,1.,患者入院,24h,内应进行系统的全身皮肤评估。（推荐意见,=B,）,2.,皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定，可根据病情,1,次,/48h,到,1,次,/,周。（推荐意见,=C,）,3.,皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位，例如：骶骨、足跟、大转子等。同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等。（推荐意见,=C,）,4.,皮肤评估时应注意以下问题：指压不褪色红斑、局部过热、红肿、硬结,(,硬度,),、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等。（推荐意见,=D,）,营养评估,1,、用,NRS 2002,营养评估方法进行营养评估，适用于老年压疮高危患者的营养风险筛查。对有营养风险的老年住院患者实施营养支持，可降低其压疮发生率。（推荐意见,=D,）,2.,住院期间对压疮高危患者应进行营养评估，包括临床评估、体格测量、饮食评估、生化评估。（推荐意见,=D,）,3.,在每个卫生保健机构中，营养筛查和营养评估可以发现患者的压疮风险。营养不良是一个可逆的风险因素，早期发现和处理将有助于压疮的预防和治疗。压疮不断进展的患者，也可能有营养不良的风险，所以评估患者的营养状况非常重要。（推荐意见,=C,）,4.,评估患者的皮肤营养状况：包括皮肤的弹性、颜色、温度、水分、感觉。（推荐意见,=D,）,5,、对于压疮高危患者的营养筛查和评估是一个动态过程，建议住院期间评估营养状况,1,次,/3d,，直至患者无营养风险，此后评估,1,次,/,周。（推荐意见,=D,）,心理社会评估,应当评估和记录患者的心理社会状况，明确压疮预防和管理相关的影响因素。（推荐意见,=C,）,压疮的预防：,体位安置与变换,1,、所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。（推荐意见,=A,）,2,、体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定（推荐意见,=A,）,3,、协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身