Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,消化内镜操作期间,抗血小板药物的管理策略,济南军区总医院消化科,刘晓峰,消化内镜操作期间济南军区总医院消化科,1,抗血小板药物（,APA,）,APA,氯吡格雷,阿司匹林,抗血小板药物（APA）APA氯吡格雷阿司匹林,2,背 景,大量循证医学证据显示了抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一级和二级预防的益处。,目前小剂量阿司匹林,(75-325 mg),广泛用于冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑血管疾病和外周动脉疾病的治疗，尤其对急性冠状动脉综合征,(ACS),和植入药物洗脱支架,(DES),的患者更加强调双重抗血小板治疗（阿司匹林,+,氯吡格雷）的重要性。,但抗血小板药物是一柄“双刃剑”，损伤消化道黏膜，导致溃疡形成和出血，极严重时可致患者死亡。,背 景大量循证医学证据显示了抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一级,3,阿司匹林致消化道损伤的机制,局部作用：对消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障；在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而刺激并损伤胃黏膜；也可损伤肠黏膜屏障。,全身作用：抑制,COX,导致前列腺素（,PG,）生成减少。阿司匹林可使,COX,活性中心的丝氨酸乙酰化，抑制胃黏膜的,COX-1,和,COX-2,活性。小剂量阿司匹林主要抑制,COX-1,进而使,PG,合成减少，损伤胃黏膜的保护作用。,阿司匹林致消化道损伤的机制局部作用：对消化道黏膜有直接刺激作,4,氯吡格雷致消化道损伤的机制,与阿司匹林不同，氯吡格雷通过抑制血小板膜上的,ADP,受体发挥抗血小板作用，并不直接损伤消化道，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。,氯吡格雷致消化道损伤的机制与阿司匹林不同，氯吡格雷通过抑制血,5,停药,继续用药,应用,APA,+,内镜诊疗,停药继续用药应用APA,6,说得清,说得清,7,说不清,欧美国家有指南（美国、欧洲、加拿大）,亚太、中国无指南,研究结果不一,东西方种族、文化和医疗水平的差异,消化和心内专业出发点的差异,专家个人观念,说不清欧美国家有指南（美国、欧洲、加拿大）,8,元方，何时停药你怎么看？,（）,还是讲明现状，让大家判断吧,元方，何时停药你怎么看？（）还是讲明现状，让大家判断吧,9,西方观点,西方观点,10,消化内镜操作期间抗血小板药物的管理策略课件,11,2011,年欧洲消化内镜协会（,ESGE,）就目前内镜操作期间,APA,的管理进行了建议分级和循证推荐,2011年欧洲消化内镜协会（ESGE）就目前内镜操作,12,内镜风险分级,就内镜操作而言，根据操作所引起出血风险的不同，可分为低风险操作和高风险操作。,目前，对,APA,的管理主要还是基于操作本身,出血,的风险以及停药后,血栓形成,的风险进行综合评价。,ESGE Guideline:Endoscopy and antiplatelet agents.Endoscopy 2011;43:445,内镜风险分级就内镜操作而言，根据操作所引起出血风险的不同，可,13,低风险内镜操作,常规胃、肠镜及超声内镜（,EUS,）检查,直径,1 cm,的结肠息肉切除,消化道狭窄扩张及支架植入术,超声内镜引导下细针穿刺术（,EUS-FNA,）穿刺实性肿物,内镜逆行胰胆管造影（,ERCP,）支架植入术或无内镜下括约肌切开（,EST,）乳头气囊扩张术,氩离子凝固术（,APC,）等。,低风险内镜操作常规胃、肠镜及超声内镜（EUS）检查,14,低风险内镜操作,APA,的管理,服用阿司匹林并未延长胃出血时间；结肠黏膜出血时间虽有延长，但并无临床意义。,多数文献认为服用阿司匹林并不增加出血的风险，可以不必停用。,ESGE Guideline:Endoscopy and antiplatelet agents.Endoscopy 2011;43:445,低风险内镜操作APA的管理服用阿司匹林并未延长胃出血时间；结,15,低风险内镜操作,APA,的管理,阿司匹林联合应用氯吡格雷会使出血风险增加，对于息肉切除术、消化道狭窄内镜下支架植入术和扩张术（贲门失弛缓患者行大球囊扩张例外）、,APC,等则需停用氯吡格雷。,ESGE Guideline:Endoscopy and antiplatelet agents.Endoscopy 2011;43:445,低风险内镜操作APA的管理阿司匹林联合应用氯吡格雷会使出血风,16,普通内镜检查,+,活检,普通内镜检查，无活检，继续,APA,对于应用单一,APA,（阿司匹林或氯吡格雷）者，需活检，无需停药,对于,APA,联合应用者，如果单纯粘膜活检而不进行电灼处理，继续双抗治疗,对于双抗应用者，若选用鼻胃镜，应采用经口途径。,美国学者持相同观点。,ESGE Guideline:Endoscopy and antiplatelet agents.Endoscopy 2011;43:445,普通内镜检查+活检普通内镜检查，无活检，继续APA ESGE,17,高风险内镜操作,APA,的管理,直径,1cm,的结肠息肉切除,内镜下黏膜切除术（,EMR,）,黏膜下剥离术（,ESD,）,壶腹切除术、,EST,及,EST+,大气囊乳头扩张术,EUS-FNA,穿刺囊性病变,经皮内镜下胃造瘘术（,PEG,）,食管静脉曲张套扎术（,EVL,）等。,高风险内镜操作APA的管理直径1cm的结肠息肉切除,18,息肉电切,结肠息肉直径每增加,1 mm,，息肉切除术后出血的风险可增加,9%,。,应当避免单纯应用电切。,无论息肉大小，均无需停用阿司匹林。,Am J Med.2012 Dec;125(12):1222,息肉电切结肠息肉直径每增加1 mm，息肉切除术后出血的风险可,19,息肉电切,对于不存在高血栓形成风险的患者，切除直径,1 cm,的息肉时应停用氯吡格雷,若不能停用氯吡格雷则应做好充分的预防措施（如采用黏膜下注射肾上腺素、血管夹等）。,对于较大息肉，但不能停用氯吡格雷者，应暂缓息肉治疗。,ESGE Guideline:Endoscopy and antiplatelet agents.Endoscopy 2011;43:445,息肉电切对于不存在高血栓形成风险的患者，切除直径1 cm的,20,消化内镜操作期间抗血小板药物的管理策略课件,21,EMR/ESD,出血率：,ESD,EMR,多因素分析胃部,ESD,术后出血相关因素发现：使用可能引起胃黏膜损伤或出血的药物（包括,APA,、非甾体抗炎药、抗凝药物和皮质类同醇等）可增加,ESD,术后出血的风险,ESGE Guideline:Endoscopy and antiplatelet agents.Endoscopy 2011;43:445,EMR/ESD出血率：ESDEMR ESGE Guidel,22,EMR/ESD,2012,年韩国学者的一项研究显示连续应用阿司匹林会增加,ESD,的风险,若无高血栓形成风险的患者行,EMR,和,ESD,术前应停用所有,APA,。,Endoscop 2012 Feb;44(2):114-21,EMR/ESD2012年韩国学者的一项研究显示连续应用阿司匹,23,EST,EST,术后出血发生率约为,2,，与术前服用阿司匹林无关。,最近的一项研究显示：乳头括约肌切开术应用双抗治疗是安全的。,关于,EST,建议：继续服用阿司匹林，停用氯吡格雷；操作中应使用混合电流。,Hepatogastroterology 2012 Dec 28;60(124),ESGE Guideline:Endoscopy and antiplatelet agents.Endoscopy 2011;43:445,ESTEST术后出血发生率约为2，与术前服用阿司匹林无关。,24,EUS-FNA,有研究评价服用阿司匹林的患者,EUS-FNA EUS-FNA,术后出血风险，,241,例病变平均穿刺约,2.5,次，服用阿司匹林的患者术后出血,(0/26),较对照组,(7/190),无明显差异。然而，,EUS-FNA,治疗胰腺囊性病变的出血风险较大，两项前瞻性研究报道,72,例患者出血发生率为,5.5,，其中,1,名患者需外科手术。,另有,4,项报道,130,例患者行,EUS,引导下胰腺囊肿穿刺术，严重出血发生率达,1.5,，其中,1,例出现致死性出血。,应停用阿司匹林和氯吡格雷。,ESGE Guideline:Endoscopy and antiplatelet agents.Endoscopy 2011;43:445,EUS-FNA 有研究评价服用阿司匹林的患者EUS-FNA,25,其他,PEG,或,EVL,：服用阿司匹林并不会增大出血风险，可继续服用；行,EVL,时应停用氯吡格雷。,双气囊或单气囊小肠镜检查：继续阿司匹林，停用氯吡格雷。,APC,：均可继续应用，但目前尚无资料证实。,ESGE Guideline:Endoscopy and antiplatelet agents.Endoscopy 2011;43:445,其他PEG或EVL：服用阿司匹林并不会增大出血风险，可继续服,26,APA,的停药时间,根据,APA,的药理学特点，阿司匹林和氯吡格雷最少停用,5 d,才能使正常血小板聚集作用得以恢复。,APA,应在相关操作后,24-48 h,之内继续使用，但是对于需要预防严重出血并发症的特殊病例，应按照个体化要求酌情推迟使用。,ESGE Guideline:Endoscopy and antiplatelet agents.Endoscopy 2011;43:445,APA的停药时间根据APA的药理学特点，阿司匹林和氯吡格雷最,27,Management of antiplatelet agent therapy during the periendoscopic period,ESGE Guideline:Endoscopy and antiplatelet agents.Endoscopy 2011;43:445,Management of antiplatelet ag,28,Endoscopic procedures and risk of bleeding,ESGE Guideline:Endoscopy and antiplatelet agents.Endoscopy 2011;43:445,Endoscopic procedures and risk,29,东方观点,东方观点,30,亚太及中国无指南及共识,亚太及中国无指南及共识,31,鬼子的观念,即使是低风险的内镜下操作也有出血的风险。,Komatsu,等认为日本男性服用阿司匹林（,100 mg/d,）需要停药,3d,，而服用噻氯匹定（,300 mg/d,）需停药,5d,，同时服用这,2,种药物需要停药,7d,。凝血和血小板功能才恢复正常。外科手术前,7d,停用阿司匹林，噻氯匹定需要停用,1014 d,。,鬼子的观念即使是低风险的内镜下操作也有出血的风险。,32,中国香港的研究,一项研究显示：患者年龄、活检部位、阿司匹林以及抗血小板药物的使用并没有增加息肉切除术出血的风险。因为华法令显著增加了息肉切除术后的出血风险，故需停用。,中国香港的研究一项研究显示：患者年龄、活检部位、阿司匹林以及,33,韩国研究,一项问卷调查由美国胃肠镜协会,(ASGE),中的东方会员（韩国、日本、中国、印度、泰国、新加坡、马来西亚和菲律宾）以及西方会员（美国和加拿大）完成。,大部分东西方医师认为行诊断性内镜检查时无需停药。只有在活检时停用华法令。,活检后，东方医师认为除了,NSAID,，其他药物均要在术后,1-3d,才能开始继续服药，而西方医师