Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗慢性,(mn xng),心功能不全药,Drugs for the treatment of chronic heart failure,第一页，共四十六页。,1,、熟悉强心苷类药物的常用制剂及其药动学特点；,2,、掌握强心苷类药物对心脏的作用、作用机制及其特点。,3,、掌握强心苷的临床应用、毒性,(d xn),反应、预防及治疗措施。,4,、理解强心甙的给药方法。,5,、了解非甙类正性肌力药的作用特点。,学 习 要 点,第二页，共四十六页。,心脏,(xnzng),收缩和舒张功能障碍，动脉系供血不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血,充血性心力衰竭,(xn l shui ji),（,CHF）,第三页，共四十六页。,慢性,(mn xng),心衰症状,动脉系统供血不足,(bz),：,CO,倦怠、乏力,肺充血,呼吸困难（劳力性、端坐）,肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化,消化道淤血 食欲 、恶心、呕吐,肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退,静脉系统,(xtng),淤血,第四页，共四十六页。,CHF,心排出,(pi ch),量,RAS,被激活,(j hu),Ang,心血管重构,缺血症状,(zhngzhung),淤血症状,血容量增加,水钠潴留,醛固酮分泌,外周阻力,心肌舒缩功能,前负荷,后负荷,交感,N,儿茶酚胺,CHF,发病机制及药物作用环节,受体阻断药,扩血管药,利尿药,ACEI,正性肌力药,第五页，共四十六页。,CHF,药物治疗的演变,心肾模式（洋地黄和利尿药，,40,60,年代）,心循环模式（强心，利尿+扩血管药，,70,80,年代）,神经内分泌综合调控模式（,受体阻断药，,ACE,抑制药，,AT,1,拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代,）,现代治疗目标,缓解症状、防止或逆转,(nzhun),心肌肥厚；,延长寿命，病死率和生活质量,第六页，共四十六页。,治疗,CHF,药物的分类,1、强心苷类：,地高辛,等,2、利尿药 ：,氢氯噻嗪、呋塞米,3、血管紧张素转化酶抑制,(yzh),药：,卡托普利、,依那普利等,4、血管紧张素（,AT,1,）,受体拮抗药：,氯沙坦,等,5、血管扩张药：,硝酸异山梨酯,、肼屈嗪等,6、,受体阻断药 ：,普萘洛尔,、美托洛尔、卡维洛尔等,7、钙拮抗剂：,氨氯地平等,8、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二,酯酶抑制药）,第七页，共四十六页。,第一节 正性肌力,(j l),药,强心苷类,（,Cardiac glycosides，1775),洋地黄毒苷,地高辛,毛花苷-,C,毒毛花苷-,K,来源于植物,(zhw),第八页，共四十六页。,【构效关系,(gun x),】,甾核,内酯环,糖,强心苷苷元（甾核内酯环）糖,是强心苷作用,(zuyng),的关键部位，是产生药理作用,(zuyng),的基本结构,能增加苷元的水溶性，数目多少决定,(judng),作用强弱及持续时间,第九页，共四十六页。,【体内,(t ni),过程】,药物,吸收率,(%),起效时间,作用消失时间,半衰期,消除方式,肝肠循环,(%),洋地黄毒苷,90,100,2,4h,3,10d,5-7d,肝为主,26,地高辛,60,85,1,2h,1,2d,33-36h,60-90%,肾排,7,毛花苷,C,20,30,10,30 min,1,1.5d,33h,90-100%,肾排,少,毒毛花苷,K,2,5,5,10 min,6h,19h,100%,肾排,少,第十页，共四十六页。,【,药理作用,】,(一）,对心脏的作,用,用,(一正二负),1.正性肌,力,力作用:,直,直接作用于,心,心脏（在体,、,、离体、,体,体外培,养,养细胞）,收,收,缩,缩力加强,(jiqing),、敏捷,特点：,心肌,收,收缩效能,衰竭,心,心脏心排出,量,量,降低,衰,衰竭心脏心,肌,肌耗氧量,第十一页，,共,共四十六页,。,。,增强心肌,(xnj,),收缩效能,强心苷心肌,(xnj,),收缩力、,收,收缩速度,收缩期缩短,(sudun),舒张期延长,心脏充分休,息,息,静脉血回流,时,时间,冠脉供血时,间,间,CO,第十二页，,共,共四十六页,。,。,第十三页，,共,共四十六页,。,。,衰竭心脏,(xnz,ng),心收缩力,CO,交感活性,外阻,恶性循环,CO,进一步减少,强心苷,增加,(zngji),衰竭心脏,心输出量,第十四页，,共,共四十六页,。,。,室壁张力,=,P,(,室内,(shni),压),R,(,心室半径),心肌收缩,力,力,每分射血,时,时间 每,博,博射血时间,心率,心肌,(xnj,),耗氧因素,强心苷,降低,(jingd),衰竭心脏心,肌,肌,耗氧量,提高工作效,率,率,肾上腺素？,第十五页，,共,共四十六页,。,。,NKA,NCE,强心苷,（）,NKA：,Na,+,-K,+,-ATP,酶,NCE：,钠、钙双向,交,交换,(jiohun),K,Na+,Ca,2+,强心苷作用,(zuy,ng),机制示意图,第十六页，,共,共四十六页,。,。,ATP,Na,Ca,2,Na,Na,Na,K,K,Ca,2,Ca,2,Ca,2,内,Ca,2,释放,(shfng),FreeCa,2+,心肌,(x,nj),收缩,第十,七,七页,，,，共,四,四十,六,六页,。,。,正性,肌,肌力,作,作用,：,：酶活,性,性部,分,分抑,制,制,(y,zh),(约,20,),Na,Na,-Ca,2+,交换,胞,胞,内,内,Ca,2+,（治,疗,疗,(zhli,o),量）,强心,苷,苷作,用,用,(zuyng),机制,适度,抑,抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶,第十,八,八页,，,，共,四,四十,六,六页,。,。,强心,苷,苷,中毒,机,机制,重度,抑,抑制,Na+-K+-ATP,酶,胞内,Na,+,、,Ca,2+,大量,，,，,K,+,各种,(,zh,n,),心律,失,失常,。,。,禁钙,补,补钾,！,！,第十,九,九页,，,，共,四,四十,六,六页,。,。,2.,负,负性,频,频率,(p,nl),作用,衰心,CO,压力,(y,l,),感受,器,器反,射,射性,交,感,感,N,兴奋,性,性,P,舒张,期,期延,长,长,静脉,回,回流,(huli),冠脉,供,供血,心脏,作,作功,第二,十,十页,，,，共,四,四十,六,六页,。,。,3.对心肌电生理的作用,电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维,自律性,降低,增高,传导性,减慢,有效不应期,缩短 缩短,第二,十,十一,页,页，,共,共四,十,十六,页,页。,4.,对,对,心,心电,图,图的,影,影响,治疗,量,量：,T,波压,低,低，,双,双相,，,，倒,置,置,ST-T,波呈,鱼,鱼钩,状,状,P-R,间期,延,延长,（房,室,室传,导,导,）,）,Q-T,间期,缩,缩短,（复,极,极加,快,快,(jikui),，浦,肯,肯,野纤,维,维、,心,心室,肌,肌,APD,缩短,）,）,P-P,间期,延,延长,（心,率,率,）,）,中毒,量,量：各种,心,心律,失,失常,第二,十,十二,页,页，,共,共四,十,十六,页,页。,第二,十,十三,页,页，,共,共四,十,十六,页,页。,5.,对,对肾,脏,脏的,作,作用,强心,苷,苷,CO,肾血,流,流量,NKA,(肾,小,小管,细,细胞,(x,b,o),),Na,+,重吸,收,收,利,利,尿,尿,抑制,RAAS,活性,6.,对,对神,经,经,内,内分,泌,泌作,用,用,迷,迷走,N,；,交,交,感,感,N；,RAAS,及,NA,释放,；,；,心,心钠,素,素和,内,内皮,松,松弛,因,因子,分,分泌,第二,十,十四,页,页，,共,共四,十,十六,页,页。,休息,(xixi),一下,！,！,第二十五,页,页，共四,十,十六页。,【临床应,用,用】,1.,CHF,：,CO，,舒张末,压,压与容积,，,，,改善血流,动,动力学，,缓,缓解症状,，,，提高生,活,活质量。,伴高血压,、,、瓣膜病,、,、先心、,风,风心,疗效,(lioxio),好,严重二尖,瓣,瓣狭窄及,缩,缩窄心包,炎,炎,无效,贫血、甲,亢,亢、,VitB,1,缺乏、肺,心,心病、心,肌,肌炎诱发,的,的,CHF,疗效,较差,第二十六,页,页，共四,十,十六页。,【临床,(lnchu,n),应用】,2.,心律失常,心房颤动,：,：减慢,(jin mn),房室结传,导,导，减慢,(jin mn),心室率,心房扑动,：,：缩短心,房,房肌,ERP,，,房扑,房,房颤,心,心,室,室率,阵发性室,上,上性心动,过,过速：禁,用,用于室速,第二十七,页,页，共四,十,十六页。,【不良反,应,应】,治疗指数,小,小,1、胃肠,道,道反应：,厌食、恶,心,心、呕吐,、,、腹泻、,腹,腹痛等，,出,出现最早,，,，,无特异性,（,（与药物,剂,剂量不足,不,不易鉴别,）,）,2、神经,系,系统：,头痛、疲,乏,乏、眩晕,、,、恶梦、,视,视力模糊,(mhu),等。,色视障碍,（,（黄、绿,视,视），具,特,特异性，,有,有诊断价,值,值，但少,见,见,3、心脏,毒,毒性：,室性早搏,、,、房室结,性,性、室性,心,心动过速,、,、房室传,导,导阻滞等,，,，,为强心苷,的,的最严重,不,不良反应,第二十八,页,页，共四,十,十六页。,中毒预防,及,及救治,：,1.去除,诱,诱因：,低钾、低,镁,镁、高钙,、,、心肌缺,氧,氧,2.警惕,中,中毒先兆,，,，,停药,是关键,3.快速,型,型心律失,常,常，应,补,K,+,（,口服或静,滴,滴），,苯妥英钠,（阻止强,心,心苷与受,体,体结合）,4.心动,过,过缓、传,导,导阻滞（阿托品,）,5.严重,者,者，地高,辛,辛抗体,(kngt),Fab,片段（中,和,和地高辛,）,）,第二十九,页,页，共四,十,十六页。,【药物,(yow),相互作用,】,】,1、,奎尼丁,提高地高,辛,辛血浓度,（组织置,换,换）,2、,胺碘酮、,钙,钙结抗药,、,、普罗帕,酮,酮,提高地高,辛,辛血浓度,3、,苯妥英,钠,钠,地高辛,浓,浓度,第三十,页,页，共,四,四十六,页,页。,全效量,法,法,（洋地,黄,黄量、,负,负荷量,即,即有效,(yuxi,o),控,制,制症状,的,的足够,剂,剂量）,，,，适用,于,于急、,重,重,症,症（少,用,用，中,毒,毒率达,20,）,每日维,持,持量给,药,药方法,(fngf,),地高辛,全效量,0.25,mgtid2,维持量,0.25,mg,/,天,每日维,持,持量,0.25,mg,/,天,，,67,天达稳,态,态浓度,给药方,法,法,(fngf,),第三十,一,一页，,共,共四十,六,六页。,第二节,减,减轻,(ji,nq,ng),心脏负,担,担药,一、利,尿,尿药,中效能,(xi,on,ng),：噻嗪,类,类（氢,氯,氯噻嗪,、,、氯酞,酮,酮、吲,达,达帕胺,等,等）,高效能,：,：呋塞,米,米、托,拉,拉塞米,等,等,低效能,：,：螺内,酯,酯、阿,米,米洛利,第三十,二,二页，,共,共四十,六,六页。,【药理,作,作用】,水钠排,泄,泄,血,血,容,容量,前,前,负,负荷,利尿药,钠,钠排泄,胞,胞内,Ca,2+,外围阻,力,力,后,后,负,负荷,改善心,功,功能，,CO,，,缓解淤,血,血,(yxu),症状,第三十,三,三页，,共,共四十,六,六页。,【临床,应,应用】,轻度,CHF,单用噻,嗪,嗪类,中度,CHF,袢利尿,药,药或噻,嗪,嗪类和,留钾利,尿,尿药合,用,用,(hyng),重度,CHF,、,慢性,