单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2020-12-18,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2020-12-18,#,医路顺风,心梗疑难病例讨论,1,医路顺风心梗疑难病例讨论1,接诊时状况,2015.08.16 19:30,，,120,接到双喜三队村民求救电话，主诉“腹痛”，救护车立即赶往,到达患者家中后，迅速采集病史，查生命体征，建立第一组静脉通道（,500ml,生理盐水），与家属谈话交代病情。,2,接诊时状况2015.08.16 19:30，120接,接诊时状况,患者刘中军，男，,52,岁,主诉：剑突下疼痛,3,天，加重,3,小时,查体：脉搏,36bpm,，血压,70/47mmHg,，呼吸,20,次,/,分，氧饱和度,96%,。神清，双侧瞳孔等大等圆均,3mm,，对光反射存在。患者全身湿冷、乏力，剑突下压痛（,+,）。全腹软。,3,接诊时状况 患者刘中军，男，52岁3,诊断：,冠心病、,急性心肌梗死,心源性休克,度房室传导阻滞,阿斯综合征,4,诊断：4,抢救处理,吸氧，监护，建立第二组静脉通道（羟乙基淀粉），抗休克,请周涛、徐元元医生会诊。阿托品0.5mg IV，肾上腺素1mg IV，吗啡5mg IH。请心血管内科医生紧急会诊,王小琴医生到达会诊,异丙肾上腺素1mg+生理盐水500ml 静脉滴注,低分子右旋糖酐500ml 静脉滴注,行心电图示急性下壁+右室心肌梗死，三度房室传导阻滞,拜阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg嚼服，低分子肝素钙5000u IH,患者心率、血压暂趋于稳定，王小琴护送患者往心内病房,5,抢救处理吸氧，监护，建立第二组静脉通道（羟乙基淀粉），抗休克,抢救处理,心内科医生护送患者前行约,50,米时，患者突发阿斯综合征（心率再降为,37bpm,，呼之不应，双侧瞳孔散大）,复习：阿,-,斯综合征（,Adams-Stokes,综合征）即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性心律失常，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。,患者再次返回，代治国、陈亚锋到达继续抢救，联系导管室，在局麻下行急诊临时起搏器植入术,+,冠状动脉造影,6,抢救处理心内科医生护送患者前行约50米时，患者突发阿斯综合征,患者返回抢救室继续抢救：,肾上腺素1mg iv，阿托品0.5mg iv,多巴胺100mg+250ml生理盐水 静脉滴注,5%碳酸氢钠注射液125ml 静脉滴注,患,者瞳孔恢复正常，意识恢复，心率、血压暂趋于稳定。,心内科医生再次护送患者至导管室。急诊临时起搏器置入+冠脉造影+冠脉内支架术（RCA近端）。术中患者频发室颤，予十余次电复律；术毕患者反复抽搐、自主呼吸差，予气管插管后送ICU.,抢救处理,7,患者返回抢救室继续抢救：抢救处理7,8.16,在,ICU,行中心静脉置管、上呼吸机、,8.17 15:27,拔除临时起搏器,8.18,患者神志清楚，脱呼吸机，转入心内科,8.16-8.22HR68,次,|,分，,BP100|60mmHg,8.27,行冠脉造影左心导管术（支架）,8,8.16在ICU行中心静脉置管、上呼吸机、8,8.31,患者生命体征平稳,出院,指导,:1.,拜阿斯匹林,1,片,/,日,终身服用,2.,波立维,1,片,/,日,服用,1,年半,3.,麝香保心丸,3,次,/,日,一次,2,片,半 年,9,8.31患者生命体征平稳,出院9,讨论问题,1.,接诊此类病人在急诊科如何起搏？,2.,心梗最新诊治指南？,3.,我们做的有哪些不足之处？,10,讨论问题1.接诊此类病人在急诊科如何起搏？10,心脏起搏,11,心脏起搏11,定义,心脏起搏,：,病窦综合症等疾病时，心脏跳动过于缓慢，不能满足全身供血，起搏器和心脏连接起来，将起搏器发放的电脉冲传到心脏，引起心脏兴奋、跳动，以代替窦房结，控制起搏节律,。,12,定义心脏起搏：病窦综合症等疾病时，心脏跳动过于缓慢，不能满足,起搏器组成,电源,脉冲发生器,电极及导线,13,起搏器组成电源13,起搏器功能,能替代或补充正常激发和控制心脏收缩的电生理系统。通过周期性的电脉冲发放刺激心脏，引起心搏，实现生理机能控制,14,起搏器功能能替代或补充正常激发和控制心脏收缩的电生理系统。通,起搏器目的,纠正心律和心率异常，以提高患者生存质量，减少病死率,15,起搏器目的纠正心律和心率异常，以提高患者生存质量，减少病死率,适应症,心脏传导阻滞,病态窦房结综合征,反复发作的动静脉窦性晕厥或心室停搏,异位快速心律失常，药物治疗无效，应用抗心动过速起搏器,16,适应症心脏传导阻滞16,(,病态窦房结综合征,(sick sinus syndrome,，,SSS),由于窦房结或其周围组织,(,亦可包括心房、房室交接区等,),的器质性病变，导致窦房结冲动形成障碍和冲动传出障碍而产生的心律失常，主要以窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏为主，也可出现心动过缓,-,心动过速综合征,),17,(病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，,房室传导阻滞：,窦房结是心脏节律的“司令部”，它发出冲动的“指令”后，沿传导系统一级一级下传，使心脏有顺序地激动。如果冲动在心房向心室传导的过程中发生阻滞，即为房室传导阻滞，又称房室阻滞（,AVB,）,分类,一度,AVB,：,只是发生传导时间的延长，心房的全部冲动仍能,1:1,下传到心室，心电图中,P-R,间期延长,(0.20 s);,二度,AVB,分为两型,:,型,表现为传导时间逐渐延长,(,心电图中,P-R,间期逐渐延长,),，直到有一次无法下传,(P,波之后,R,波脱落一次,),，然后再重复这样一个过程，,型,则表现为间歇地出现一次冲动无法下传，所有能下传的冲动的传导时间是固定不变的,(P-R,间期固定不变，间或有一个,P,波后的,R,波脱落,);,三度,AVB,：又称完全性,AVB,，此时来自心房的全部冲动都不能下传到心室,(P,波和,R,波互不相关，,P,波的频率快于,R,波,),。,18,房室传导阻滞：窦房结是心脏节律的“司令部”，它发出冲动的“指,19,19,心脏起搏分类（一）,临时起搏,体外式起搏器，脉冲发生于体外,永久起搏,也称埋藏式起搏器，脉冲发生器和电极均埋藏在体内,20,心脏起搏分类（一）临时起搏体外式起搏器，脉冲发生于体外永久起,根据脉冲发生器电路的不同分类,：非同步型起搏器：,具有固定频率的间歇振荡器或多谐波振荡器，仅作心室起搏,VO,:,同步型起搏器,根据心脏的自博情况，自动控制刺激脉冲的输出,1,心室同步型起搏器：,A,心室抑制型按需起搏器,VVI,B,心室触发型待用起搏器,VVT,2,心房同步型起搏器,AAI AAT VAT VDD,3,心房顺序收缩型起搏器,DVI,4,房室全能型,DDD,心脏起搏分类（三）,21,根据脉冲发生器电路的不同分类心脏起搏分类（三）21,选用非同步心脏起搏方式（VOC）避免感知心脏按压产生的电信号，患者有自己心律时，选用按需起搏（VVI）脉宽40ms，频率60-70次/min，起搏电流从40mA开始逐渐增大，每次递增10mA，直至夺获心室出现起搏心电图后再增加（10-20）mA持续起搏。,22,选用非同步心脏起搏方式（VOC）避免感知心脏按压产生的电信号,对于意识清醒者紧急体外心脏起搏阈以,40mA,50mA,为宜，低于,40mA,不能起搏，高于,50mA,则病人不易耐受；意识丧失者的起搏阈为,80mA,120mA,，低于,80mA,不能起搏。起搏后局部皮肤出现微红而后逐渐消退，不留有皮肤损害。,经皮体外起搏适用于心搏骤停时，起搏模式为固定模式,23,对于意识清醒者紧急体外心脏起搏阈以40mA50mA为宜，低,手术：,起搏器安装手术由心内科医生施行，通常在局麻下进行。方法是，将电极导线从手臂或锁骨下方的静脉插入，在,X,线透视下，将其插入预定的心腔起搏位置，固定并检测。然后在胸部埋入与电极导线相连接的起搏器，缝合皮肤，手术即可完成，手术时间一般为,30-60,分钟。,24,手术：起搏器安装手术由心内科医生施行，通常在局麻下进行。方法,三、,STEMI,的急救流程,早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善,STEMI,患者预后的关键。,1,缩短自发病至,FMC,（首次医疗接触）的时间,应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫,120,急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至,FMC,的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善,STEMI,的预后（,，,A,）。,25,三、STEMI的急救流程25,2,缩短自,FMC,至开通梗死相关动脉的时间,建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短,FMC,（首次医疗接触）至开通梗死相关动脉时间的有效手段（,，,B,）。,有条件时应尽可能在,FMC,后,10 min,内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（,，,B,）。,确诊后迅速分诊，优先将发病,12 h,内的,STEMI,患者送至可行直接,PCI,的医院（特别是,FMC,（首次医疗接触）后,90 min,内能实施直接,PCI,者）（,，,A,），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接,PCI,。,对已经到达无直接,PCI,条件医院的患者，若能在,FMC,后,120 min,内完成转运,PCI,，则应将患者转运至可行,PCI,的医院实施直接,PCI,（,，,B,）（图,1,）。,也可请有资质的医生到有,PCI,设备但不能独立进行,PCI,的医院进行直接,PCI,（,b,，,B,）。,应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。,26,2缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间26,入院后一般处理,所有,STEMI,患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气,（,，,C,）,。,STEMI,伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡,3 mg,，必要时间隔,5 min,重复,1,次，总量不宜超过,15 mg,。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低,P2Y12,受体拮抗剂的抗血小板作用。注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭,27,入院后一般处理27,溶栓适应症,（,1,）发病,12 h,以内，预期,FMC,至,PCI,时间延迟大于,120 min,，无溶栓禁忌证,（,，,A,）,；,（,2,）发病,12,24 h,仍有进行性缺血性胸痛和至少,2,个胸前导联或肢体导联,ST,段抬高,0.1 mV,，或血液动力学不稳定的患者，若无直接,PCI,条件，溶栓治疗是合理的,（,a,，,C,）,；,（,3,）计划进行直接,PCI,前不推荐溶栓治疗,（,，,A,）,；,（,4,）,ST,段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并,aVR,导联,ST,段抬高）不应采取溶栓治 疗,（,，,B,）,；,（,5,）,STEMI,发病超过,12 h,，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗,（,，,C,）,。,28,溶栓适应症28,相对禁忌证,包括：,（,1,）年龄,75,岁；,（,2,）,3,个月前有缺血性卒中；,（,3,）创伤（,3,周内）或持续,10 min,心肺复苏；,（,4,）,3,周内接受过大手术；,（,5,）,4,周内有内脏出血；,（,6,）近期（,2,周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；,（,7,）妊娠；,（,8,）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；,（,9,）活动性消化性溃疡；,（,10,）正在使用抗凝药物,国际标准化比值（,INR,）水平越高，出血风险越大,。,2