,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/8/16,#,乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识,为进一步标准并优化该类患者的管理和治疗，,?中华实验和临床感染病杂志电子版?,?中国肝脏病杂志电子版?InfectionInternational(ElectronicEdition)?,编辑部组织国内局部专家对相关资料进行整理与分析，形本钱?共识?,本?共识?是基于目前该领域的最新成果，遵照循证医学原那么编写，对HBV感染女性生育所面临的临床问题及处理进行了总结，可作为HBV感染女性生育的指导。,循证医学证据与推荐等级参照GRADE系统,证据等级,等级说明,高质量（,A,）,未来研究几乎不可能改变我们当前对于疗效等的评价；,中等质量（,B,）,未来研究有可能对于我们对于疗效等的评定产生影响并有可能改变当前的评价；,低或极低质量（,C,）,未来研究很有可能改变我们对于疗效的评定，不是对于疗效等的确切估计。,推荐等级,等级说明,强烈推荐（,1,）,充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见；,慎重推荐（,2,）,证据价值存在差异性，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本等，从而更倾向于较低等级的推荐。,内容,一、乙型肝炎病毒母婴传播概况,二、乙型肝炎病毒感染女性的生育管理,乙型肝炎病毒主要传播途径为A1：,一、乙型肝炎病毒母婴传播概况,母婴传播,经血和血制品传播,经破损皮肤和黏膜传播,性接触传播,HBV感染对妊娠可能通过以下方面产生影响B1 ：,骨髓造血微环境的改变以及脾功能亢进可导致血小板减少而增加产后出血风险；,低白蛋白血症、贫血发生率高，导致胎儿营养供给缺乏；,糖耐量下降，妊娠糖尿病发生风险增加；,白细胞减少和免疫功能缺陷，使孕妇免疫功能下降，容易发生各种感染；,肝功能异常，导致许多激素及血管活性物质灭活减少，妊娠高血压发生风险增加。,一、乙型肝炎病毒母婴传播概况,妊娠期肝病加重与以下两个因素有关B1：,母体发生一系列生理变化，而致肝脏负担加重；,母体内分泌发生变化，肾上腺皮质激素水平升高，可能导致HBV高复制，促使乙型肝炎活动。,一、乙型肝炎病毒母婴传播概况,HBV母婴传播A1,一、乙型肝炎病毒母婴传播概况,宫内感染,产时感染,产后感染,目前认为孕妇高HBV载量是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒载量可减少母婴传播A1。,一、乙型肝炎病毒母婴传播概况,HBsAg,阳性,、,HBeAg,阴性,新生儿经正规免疫接种，保护率达,98%,100%,。,HBsAg,阳性,、,HBeAg,阳性,新生儿经正规免疫接种，仍有,5%,15%,发生慢性感染,。,二、乙型肝炎病毒感染女性的生育管理,（一）,生育时机的选择,（,二,）,孕期管理,（,三,）,产时管理,（,四,）,新生儿管理,（,五,）,产后管理,一生育时机的选择,推荐意见1：HBV携带者，建议进行血常规、肝功能、HBV-DNA、AFP、肝胆脾彩色多普勒超声等检查，必要时先行肝组织活检，充分评估妊娠及母婴传播风险后，可以妊娠A1。,推荐意见2：年轻的慢性乙型肝炎患者有抗病毒治疗适应证，建议在专科医生指导下首选用-干扰素治疗，也可选用核苷酸类似物，用药期间采取可靠避孕措施，治疗结束后6个月复查未发生病毒反弹可妊娠。,假设未到达停药标准，可根据情况换用拉米夫定LAM、替比夫定LDT或替诺福韦酯TDF口服，换药6个月后、肝功能正常情况下可妊娠A1。,一、生育时机的选择,推荐意见3：年龄较大有迫切生育要求且有治疗指征者，, 既往未行抗病毒治疗，建议选用固定疗程的-干扰素治疗结束后6个月妊娠，或选用LAM、LDT抗病毒治疗，肝功能正常后可在服药期间妊娠。, 既往使用恩替卡韦ETV、阿德福韦酯ADV等药物初治，可在妊娠前换用LAM、LDT或TDF治疗6个月后妊娠。, 有LAM、LDT耐药史，建议直接换用TDF后妊娠。,以上均需向患者充分告知根底出生缺陷率及其相关风险，签署知情同意书A1。,一、生育时机的选择,推荐意见4：代偿期肝硬化患者有强烈生育要求或已经妊娠者，建议转至有经验的专科医院进行血常规、HBV血清学标志物、HBV-DNA、肝功能、凝血功能、胃镜、B超、AFP、肝活检、肝纤维化指标等全面检查，并建议先选用LAM、LDT或TDF进行抗病毒治疗。,原那么上无论代偿期和失代偿期肝硬化者均不建议妊娠A1。,一、生育时机的选择,二、孕期管理,1.,定期产检、严密监测,2.HBV,母婴传播阻断,3.,妊娠期特殊情况的处理,：,HBV感染女性孕期除常规产前检查外，建议每月监测肝功能，以早期发现妊娠期肝病活动。,首次产前检查还应包括HBV血清学标志物、HBV-DNA、肝脏超声等检查，以全面评估妊娠及母婴传播风险。,孕2628周建议复查HBV-DNA，以决定母婴阻断策略。,服用抗病毒药物期间每48周及临产前复查HBV-DNA以观察疗效、防止耐药发生。,HBV高复制孕妇在知情同意后于孕晚期服用LAM、LDT、TDF等药物可有效抑制HBV复制，提高母婴阻断成功率A2。,二、孕期管理 ：1.定期产检，严密监测,目前认为宫内感染机制有两个学说：,二、孕期管理： 2.HBV母婴传播阻断,血源性途径,（胎盘渗漏学说）,可引起胎盘微血管破裂的因素导致胎盘屏障减弱或破坏，致使母体血液中,HBV,进入子宫而使胎儿发生感染,细胞源性途径（胎盘感染学说）,胎盘内可能存在,HBV,自母侧向胎儿侧的“细胞转移”过程。,80%,以上宫内感染发生在妊娠晚期，可能由于妊娠中晚期，胎膜、滋养层逐渐变薄，绒毛毛细血管膜通透性增高，胎盘屏障减弱，,HBV,更易逐层“细胞转移”，突破胎盘屏障，从而导致宫内感染。,妊娠晚期服用LAM可有效降低母体血清HBV-DNA水平，提高HBV母婴阻断成功率，妊娠晚期使用LAM平安有效，可以显著降低HBV母婴传播的风险。,LDT母婴阻断成功率可高达98.3%100%，未发现对母亲和胎儿不利的影响。,最近，美国TRAN、荷兰BOLAND等均提出建议：高病毒载量HBV感染母亲在妊娠晚期使用LAM、TDF或LDT抗病毒治疗可作为预防HBV母婴传播的有效措施。,二、孕期管理：2.HBV母婴传播阻断,推荐意见5：,对HBVDNA10 6拷贝/ml的妊娠妇女可不予干预；,对HBV-DNA10 6拷贝/ml的妊娠妇女可在充分告知风险、权衡利弊、签署知情同意书的情况下，从妊娠28周开始口服LAM、TDF或LDT抗病毒治疗以降低HBV母婴传播的风险；,孕妇依从性是母婴阻断成功及降低风险的保障，用药前应予以强调并取得孕妇的理解与配合A1。,二、孕期管理：2.HBV母婴传播阻断,推荐孕期母婴阻断方案A1：,无论孕期使用何种母婴阻断方案，用药期间常规密切监测肝功能及HBV-DNA；,二、孕期管理：2.HBV母婴传播阻断,LAM,100mg/d,，孕,28,周开始服用,LDT,600mg/d,，孕,28,周开始服用,还需定期监测肌酐及肌酸激酶等,TDF,300mg/d,，孕,28,周开始,服用,还需定期监测肾功能和血磷,1口服抗病毒药物治疗过中意外妊娠问题：,服用抗病毒药物期间意外妊娠，假设应用的是LAM或妊娠B级药物LDT或TDF，在充分告知风险、权衡利弊、签署知情同意书的情况下，可继续妊娠。,假设在-干扰素治疗过程中意外怀孕，建议终止妊娠。,假设应用ADV、ETV等妊娠C级药物时应充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下换用LAM或其他妊娠B级药物LDT或TDFA1。,二、孕期管理： 3.妊娠期特殊情况的处理,2HBV感染女性孕期行羊水穿刺问题B1：,?慢性乙型肝炎防治指南?：HBsAg阳性孕妇应防止羊膜腔穿刺并应缩短分娩时间，以保证胎盘完整性，减少新生儿暴露于母血的机率。,推荐意见6：建议HBV感染孕妇应谨慎行羊膜腔穿刺，HBV-DNA低复制或检测不出，在知情同意后可考虑行羊膜腔穿刺；HBV-DNA高复制者除非特殊原因，一般不建议行羊膜腔穿刺A1。,二、孕期管理： 3.妊娠期特殊情况的处理,40,例,HBV-DNA,5,10 2,拷贝,/ml,无,1,例,新生儿,发生,HBV,感染,17,例,HBV-DNA,10 7,拷贝,/ml,有,1,例新生儿发生,HBV,感染,6,例,HBV-DNA,10 7,拷贝,/ml,有,3,例出现新生儿感染,3妊娠期肝病的处理,推荐意见7：, ALT2ULN者：可观察，也可给予对胎儿影响小的口服保肝类药物，如水飞蓟素类、护肝片、澳泰乐、S-腺苷蛋氨酸等，均需密切监测肝功能A1。, ALT2ULN且HBV-DNA10 5拷贝/ml或ALT2ULN但肝活检显示肝炎病变者G2和或S2：可在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，使用LAM、TDF或LDT抗病毒治疗及保肝药物对症治疗A1。, 出现黄疸且呈上升趋势、凝血功能异常的患者应警惕重症肝炎的发生，建议尽早使用抗病毒药物。对于重型肝炎、肝硬化合并妊娠的患者应尽早转至经验丰富的专科医院进行治疗A1。, 使用LAM、LDT等抗病毒药物治疗的HBV感染孕妇如在妊娠期间发生耐药，应继续治疗，不可随意停药；如ALT正常，仅HBV-DNA反弹，可继续使用原有药物治疗，或换用其他妊娠期B级药物如TDF；如果ALT和HBV-DNA均反弹，应立即换用其他妊娠期B级药物如TDF进行治疗，必要时加用保肝药物A1,二、孕期管理：3.妊娠期特殊情况的处理,三产时管理,推荐意见8：, 肝功能正常、无内科并发症的HBV感染孕妇，建议根据产科情况决定分娩方式A1。, 肝功能轻中度异常、无内科并发症的HBV感染孕妇，假设经过保肝治疗肝功能正常且无产科禁忌证者可经阴道试产；假设肝功能持续异常，应充分评估肝脏功能及Child-Pugh分级，适时剖宫产结束分娩A1。, 代偿期及失代偿期肝硬化患者，应充分评估肝脏功能及Child-Pugh分级，决定剖宫产手术时机，建议孕3335周结束分娩A1。, 有研究显示过期妊娠可增加HBV母婴传播的风险，建议尽量防止过期妊娠，以减少宫内感染的时机A1。,三、产时管理,四、新生儿管理,1.,足月儿管理,2.,早产儿管理,1.足月儿管理：,?慢性乙型肝炎防治指南?建议：HBsAg阳性母亲的新生儿应在出生后24H内尽早最好在出生后12H注射乙肝免疫球蛋白HBIG，剂量应100IU，同时在不同部位接种10MG重组酵母或20G中国仓鼠卵母细胞CHO乙肝疫苗，在第1个月和6个月时分别接种第2针和第3针乙肝疫苗，可显著提高阻断母婴传播效果。,也可在出生后12H内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，同时在不同部位接种一针10G重组酵母或20GCHO乙肝疫苗，间隔1个月和6个月分别接种第2针和第3针乙肝疫苗。,推荐意见9：对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后尽早注射HBIG200IU，同时在不同部位接种重组酵母乙肝疫苗10G，在第1个月和6个月时分别接种第2针和第3针乙肝疫苗A1。,四、新生儿管理,2.早产儿管理：,推荐意见10：按照美国儿科学会传染病委员会建议，对于体重2000G以下的早产儿暂不予乙肝疫苗接种，但要注射HBIG100200IU；待体重到达2000G以上或出生后12个月再酌情进行乙肝疫苗接种A1。,?乙肝母婴传播预防临床指南?,出生12h内注射HBIG100200U，34周后重复1次；疫苗行4针方案；即出生24h内、34周、23个月、67个月注射1次,四、新生儿管理,五、产后管理,1.,母乳喂养,2.HBV,感染女性产后复查,3.HBV,感染孕妇所生新生儿的随访,1.母乳喂养：,?慢性乙型肝炎防治指南?建议：新生儿在出生12H内注射HBIG和乙肝疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。,推荐意见11：,母亲HBeAg阳性，且HBV-DNA10 6拷贝/ML，应告知母乳喂养可能存在一定风险，如患者选择母乳喂养建议定期监测抗-HBs水平；,母亲正在服用对婴儿平安性不能确定的治疗药物，不推荐母乳喂养；,以下情况建议暂停母乳喂养：母亲乳头皲裂，渗血；母亲肝功能异常者；新生儿口腔溃疡、黏膜损伤者A1。,五、产后管理,2.HBV感染女性产后复查,推荐意见12：,1孕期未使用抗病毒药物但肝功能异常者，应密切监测肝功能；肝功能正常者应于产后1至3个月复查肝功能、HBV-DNA及HBV血清学标志物等，出现异常应建议其立即于肝病科就诊A1。,2孕晚期服用LAM、LDT或TDF实施母婴阻断的产妇，产后42天3个月复查肝功能及HBV-DNA，建议肝病科就诊，在肝病专科医生指导下决定是否继续进行有效的抗病毒治疗，并加强产妇及新生儿的定期监测A1。,3全孕期服用抗病毒药物产妇，产后仍需继续抗病毒治疗，以免慢性乙型肝炎复发。停药标准参照?慢性乙型肝炎防治指南?。可根据病毒对药物应答情况继续原有治疗或改用有效、耐药基因屏障较高的其他药物进行治疗A1。,五、产后管理,3.HBV,感染孕妇所生新生儿的随访：,HBsAg,阳性孕妇所生的新生儿，需较长期随访,HBV,血清学标志物，以判断母婴阻断及免疫接种效果。,新生儿出生时外周血中,HBsAg,和,HBeAg,为阴性，但不能排除母婴传播，因,HBV,感染潜伏期较长；新生儿出生时外周血中,HBsAg,和,HBeAg,为阳性也不能判为母婴传播，因,HBsAg,、,HBeAg,以及相关抗体可通过胎盘进入胎儿体内。,五、产后管理,此外，新生儿接种乙肝疫苗后23周内也可出现血清HBsAg阳性，因此，推荐随访时间为接种第3针疫苗后1个月7月龄至12月龄；如未按时随访，12月龄后仍需随访(A1)。,五、产后管理,HBsAg,阴性，抗,-HBs,阳性，且,100mIU/ml,抗体,保护,力强，可继续定期监测；,HBsAg,阴性，抗,-HBs,阳性，且,100mIU/ml,抗体保护力弱，应密切检测，必要时补种乙肝疫苗,1,次，以延长保护年限,HBsAg,阴性,，,抗,-HBs,阴性，,未产生保护性抗体，需再次全程接种乙肝疫苗（,3,针方案），然后再复查。,HBsAg,阳性，抗,-HBs,阴性,提示,母婴阻断失败,6,个月后复查,HBsAg,仍阳性，可确定阻断失败,。,谢谢！,