,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,细菌耐药监测与抗菌药物的合理使用,李 家 泰,北京大学 临床药理研究所,细菌耐药监测与抗菌药物的合理使用李 家 泰,1,不合理使用抗菌药物的危害,1 细菌产生耐药性,2 菌群失调，导致二重感染,3 药不对症，感染加重恶化,4 引起药源性不良反应,轻者感到不适,不便,重,者致残,死亡,5 浪费药物资源,增加医疗费用负担,不合理使用抗菌药物的危害,2,细菌为什么会对抗药药物产生耐药性,细菌产生抗生物质,人类提取这种抗生,物质制成抗生素,细菌被抗生素诱导,产生灭火酶或改变,代谢途径以求生存,人类开发新抗生素细,菌不断受到选择压力,抗生素与细菌不断,在新基础上相互作用,细菌自我保护,自然界抗生现象,抗生素治疗细菌感染,发挥抗菌作用,细菌对所接触,抗生素产生耐药性,细菌不断发生基因,突变发展耐药性,细菌发展为高耐,药菌与多重耐药菌,细菌为什么会对抗药药物产生耐药性 细菌产生抗生物质,3,细菌耐药监测与抗菌药物的合理使用课件,4,全球关注的高耐药多重耐药菌,多重耐药结核分枝杆菌 MDR-TB,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRSA,万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 VRSA,万古霉素耐药肠球菌 VRE（VREF）,（万古霉素耐药屎肠球菌）,青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP,三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌,5,细菌耐药机制,1 细菌产生灭活酶灭活抗生素,2 细菌降低外膜通透性阻止或减少抗生,素进入菌体,3 细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗,生素泵出菌体外,4 细菌改变靶位蛋白，如产生亲和力极低,的青霉素结合蛋白（PBP-2a）不与抗生,素结合,细菌耐药机制1 细菌产生灭活酶灭活抗生素,6,图1 细菌4种耐药机制示意图,图1 细菌4种耐药机制示意图,7,抗菌药物合理使用的策略,（一）,抗菌药物合理使用的管理策略,（二）抗菌药物合理使用的技术策略,抗菌药物合理使用的策略,8,抗菌药物合理使用的管理策略,1 抗菌药物应明确规定为处方药物,2 加强细菌耐药性监测研究,3 加强各级医院临床微生物检验实验室的建设,4 加强医师定期的知识更新再教育,5 加强对公众正确对待感染性疾病的宣传教育,6 加强对药品市场营销的管理,抗菌药物合理使用的管理策略 1 抗菌药物应明确规定为处方药,9,抗菌药物合理使用的技术策略,1 根据细菌耐药监测结果，决定抗菌药物使用策略,2 根据抗菌药物PK-PD相关性,制定抗生素使用策略,（1）浓度依赖性抗菌药物的PK/PD指证,（2）时间依赖性抗菌药物的PK/PD指证,3 根据感染严重程度分级制定抗生素使用策略,4 根据耐药现状制定抗菌药物换药策略,5 抗菌药物的联合用药策略,抗菌药物合理使用的技术策略,10,1 根据细菌耐药监测结果决定抗菌药物使用策略,各国细菌耐药监测结果有的细菌对某类药物的耐药率,很大差别,如：喹诺酮类对大肠杆菌耐药率，我国高达50%以,上，明显高于欧、美各国。,泌尿系感染用药策略,如:我国监测结果肺炎链球菌对青霉素的耐药率,（R%）低于某些欧美国家和亚洲某些地区，,我国PRSP低于5%，PISP 约为10%-20%,肺类链球菌感染用药策略,细菌耐药监测与抗菌药物的合理使用课件,11,2 根据PK-PD相关性制定抗生素使用策略,（1）浓度依赖性抗菌药物：包括喹诺酮类，氨基糖苷类，,四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。,判定本类药物能否达到满意疗效的指证为：,PK/PD：AUC/MIC(AUIC)或 Peak/MIC,AUIC 125,Peak/MIC 10-12.5,PK=Pharmacokinetics,药代动力学,PD=Pharmacodynamics,药效动力学,AUC:曲线下面积(PK参数),Peak:血峯浓度(PK参数),MIC:最低抑菌浓度(PD参数),2 根据PK-PD相关性制定抗生素使用策略,12,（2）时间依赖性抗菌药物：包括-内酰胺类，林可霉素类，红霉素及糖肽类抗生素等,评价时间依赖性抗菌药物治疗方案,是否能达到杀菌目的的指标为：,TimeMIC（TMIC）,TimeMIC 40%50%（一般可达到满意杀菌效果）,TMIC 60%70%（能达到很满意杀菌效果）,TMIC 是指在治疗药物的药时曲线上，用该药对主要致病菌的MIC,90,值做标线，求出超过MIC,90,的血药浓度维持时间占给药间隔时间的百分率.,TimeMIC 计算举例：,细菌耐药监测与抗菌药物的合理使用课件,13,细菌耐药监测与抗菌药物的合理使用课件,14,5 抗菌药物的联合用药策略,抗菌药物联合用药,合理联合 不合理联合,提高抗感染疗效,菌群失调，二重感染,减少细菌产生耐药性,导致细菌发展多重耐药,减少不良反应发生率,增加不良反应发生率或,或减轻不良反应 加重不良反应程度,5 抗菌药物的联合用药策略,15,抗菌药物联合用药的模式,1 酶抑制剂与抗菌药物联合制剂,：,-内酰胺类抗生素/-内酰胺酶抑制剂,磺胺药/四氢叶酸还原酶抑制剂（TMP）,2 有协同作用的二药联合：,如青霉素类或头孢菌素类某个品种/氨基糖苷,类某个品种,3 有相同抗菌作用的药物2-4种药物联合以加强,菌作用，减少耐药性,抗结核四联化疗，三联或二联化疗,二种抗铜绿假单孢菌抗生素联用治疗铜绿假,单胞菌感染,抗菌药物联合用药的模式1 酶抑制剂与抗,16,4 不同抗菌作用药物联合，分别针对混合感染中,某种致病菌，如以下混合感染,革兰阳性菌与革兰阴性菌混合感染,需氧菌与厌氧菌混合感染,细菌与真菌混合感染,5 细菌培养虽阳性，但单药治疗效果不明显，可,能作用强度不够或有混合感染应改为联合用药,6 病原菌不明的危重感染，应联合用药经验治疗，,并应根据病情考虑选药覆盖阳性球菌，阴性杆,菌，真菌和/或厌氧菌,细菌耐药监测与抗菌药物的合理使用课件,17,常见致病菌感染的抗菌药物选择和经验治疗,1 分析可能的致病菌及其对各类抗菌药敏感度和,临床治疗经验选择抗菌药（举例见附表1）,2 根据感染发展规律及其严重程度选择抗菌药物,细菌性局部感染,菌血症,脓毒病,感染中毒休克,3 分析感染与基础病的关系选择抗菌药物,(sepsis),常见致病菌感染的抗菌药物选择和经验治疗(sepsis),18,各种致病菌抗菌药物选择举例,感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药,G,+,球菌,金黄色葡萄球菌 耐酶青霉素：一代头孢菌素，红霉素,（MSSA）苯唑西林 新大环内酯类，林可霉素,邻氯西林 类，氨基糖苷类，碳青霉,氟氯西林 烯类（重症）,金黄色葡萄球菌 糖肽类抗生素：新糖肽类或新抗阳性球菌抗,（MRSA）万古霉素 菌药物联合以下一种抗菌药：,去甲万古霉素 利福平,呋西地酸,新氟喹诺,替考拉宁 酮类，磷霉素，氟氯头孢,肺炎链球菌（PSSP）青霉素，氨苄西林 一代头孢菌素，红霉素,新大环内酯类，新喹诺酮类,肺炎链球菌（PISP）青霉素，氨苄西林 一代，二代头孢菌素注射剂,阿莫西林/克拉维酸 新氟喹诺酮类,头孢呋辛 注射剂,肺炎链球菌（PRSP）头孢噻肟 头孢呋辛,阿莫西林/克拉维酸,头孢曲松 头孢妥仑匹酯,头孢噻肟或,头孢曲松,新氟喹诺酮类,万古霉素,去甲万古霉素,替考拉宁,细菌耐药监测与抗菌药物的合理使用课件,19,各种致病菌抗菌药物选择举例,感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药,G,球菌,脑膜炎奈瑟球菌 青霉素或氨苄西林 头孢 噻肟，头孢曲松,联合氯霉素,淋病奈瑟球菌 头孢曲松 口服三代头孢（头孢泊,肟,头孢妥仑匹酯）,大观,霉素,新氟喹诺酮类,G,杆菌（肠杆菌科）,大肠埃希菌 一代，二代头孢菌素 一代，二代头孢菌素,（全身感染）三代头孢菌素（头孢他啶）替卡西林,克拉维酸,四代头孢菌素（头孢吡肟）哌拉西林,他佐巴坦,头孢哌酮,舒巴坦 氨基糖苷类,重症碳青,霉烯类,肠杆菌（阴沟肠 四代头孢菌素头孢吡肟 美罗培南,亚胺培南,西,杆菌,产气肠杆菌）危重者碳青霉烯类 司他丁,氨基糖苷类，,氟喹诺酮类,各种致病菌抗菌药物选择举例,20,各类致病菌抗菌药物选择举例,感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药物,G,非发酵杆菌,铜绿假单胞菌 （1）头孢他啶单独或 （1）环丙沙星，阿洛西林，美洛,联合环丙沙星或 西林或哌拉西林联合氨基糖,联合氨基糖苷类 苷类,（2）碳青霉烯类 （2）替卡西林/克拉维酸,（3）哌拉西林 /他佐巴坦 （3）氨曲南/环丙沙星或氨基糖苷类,（4）头孢哌酮/舒巴坦,（5）头孢吡肟（四代）,非典型致病菌,肺炎支原体 新大环内酯类（阿奇霉素 新氟喹诺酮类（左氧沙星，莫西,肺炎衣原体 克拉霉素）沙星，加替沙星，克那沙星）,新大环内酯类（罗红霉素）,多西环素,军团菌 红霉素单独或与利副平 阿奇霉素，克拉霉素，多西环素,联合或与新喹诺酮联合 复方磺胺甲噁唑,螺旋菌科,幽门螺杆菌 克拉霉素 四环素，多西环素，新大环内酯类,新喹诺酮类,各类致病菌抗菌药物选择举例,21,各类致病菌抗菌药物选择举例,感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药物,G,+,杆菌（需氧）,炭疽杆菌 青霉素，氨苄西林 新氟喹诺酮类（左氧沙星，,环丙沙星，氧氟沙星 莫西沙星，加替沙星）,G,+,杆菌（厌氧）,艰难梭状芽孢杆菌 甲硝唑，万古霉素 替硝唑，去甲万古霉素,头霉素类（头孢西丁，,头孢替坦）,结核分枝杆菌,四联化疗：抗结核基本药：,异烟肼/利副平/乙胺 异烟肼，利副平，链霉素,丁酮/吡嗪酰胺 对氨基水杨酸,乙胺丁醇,二联化疗：吡嗪酰胺，利福喷汀,异烟肼/利副平 丙硫异烟肼,三联化疗：二联化疗为基础可联合吡嗪,异烟肼/利副平/吡嗪 酰胺或另一个以上基本药可,酰胺 组成三联化疗,3 流行性脑膜炎：流行季节，流行区，与流脑病人密切接触人群,磺胺嘧啶1-2g/日,分二次口服（小儿0.25-0.5g/日，分2次口服）,同服等量碳酸氢纳,4 其它细菌疫情应针对致病菌选用预防药物。如为炭疽杆菌，与该菌引起的呼吸道感染病人密切接触者，可用环丙沙星或左氧沙星片剂口服 每次0.25-0.3g，每日2次进行预防，如已发病，则用以下一种药物的静脉针剂滴注（青霉素，氨苄西林，环丙沙星，左氧沙星）。剂量用说明书中剂量范围的高限，青霉素类每日静滴3-4次，氟喹诺酮类每日静滴2次。,各类致病菌抗菌药物选择举例,22,谢 谢,谢 谢,23,谢谢！,供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎,(,讲课,2019),脊髓灰质炎,(,讲课,2019),谢谢！供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸,24,