单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click To Edit Title Style,*,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click To Edit Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click To Edit Title Style,LOGO,*,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click To Edit Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click To Edit Title Style,LOGO,大家好,大家好,1,慢性肾衰竭护理查房,2014,年,11,月,慢性肾衰竭护理查房,2,病例汇报,疾病相关知识介绍与治疗,常见护理诊断,护理措施,健康教育,病例汇报疾病相关知识介绍与治疗常见护理诊断护理措施健康教育,3,一般资料,患者，刘义洪，男，,79,岁，因发热、乏力、恶心,10,余天来院就诊。门诊以慢性肾功能不全、泌尿道感染于,11.14,日收入院。,10,余天前于当地医院注射“左氧氟沙星”、“氨曲南”治疗，乏力、恶心等症状无缓解，一天前于“淄博市妇幼保健院”行生化检查示：肌酐,751 umol/l,，尿素氮,37.48mmol/l,。,既往史,2000,年因“蛛网膜下腔出血”在“淄博矿务局医院”治疗，未留后遗症。,2011,年,6,月在我院行“左肾输尿管全长切除,+,右输尿管肿瘤切除输尿管吻合术”治疗。,2012,及,2013,年两次在“解放军总医院”行“输尿管镜检查,+,输尿管支架管置换”治疗。患者对青霉素过敏。否认高血压、糖尿病、心脏病，否认外伤、输血史。,辅助检查,11.13,日肾功能：肌酐,751 umol/l,，尿素氮,37.48mmol/l,。,尿常规：红细胞,158/ul,，白细胞,1560/ul,。（外院）,11.14,日,B,超示：右肾轻,-,中度积水并输尿管扩张。,病例汇报,一般资料病例汇报,4,病情介绍：患者入院体温,36.8,，脉搏,100,次,/,分，血压,161/81mmhg,，入院后给予一级护理，低盐优质低蛋白饮食，计,24,小时尿量。患者饮食不佳，诉恶心，肾内科会诊诊断为慢性肾功能不全急性加重、代谢性酸中毒、尿路感染，给予,碳酸氢钠,1.0tid po,纠正代谢性酸中毒，复方阿尔法酮酸及药用炭保护肾功能，碳酸钙纠正钙及高磷血症，促红细胞生成素改善贫血，哌拉西林他唑巴坦抗炎治疗，,11,月,15,日接化验室危急值报告：尿素氮,45.1mmol/L,，肌酐,745.5umol/L,二氧化碳,7.8mmol/L,遵医嘱给予,5,碳酸氢钠,100ml,治疗，急查,血气分析,，结果示：,PH:7.216,，血浆碳酸氢盐浓度,9.7mmol/L,二氧化碳总量,10.4mmol/L,，,11,月,18,日，尿培养示热带假丝酵母菌，接检验科危急值报告：肌酐,689.4umol/L,，患者主诉恶心，胸闷，双下肢无水肿，遵医嘱给予,格拉司琼止吐、氟康唑抗真菌治疗,，下病重，,11,月,19,日肌酐,595.6umol/L,，尿素氮,27.4 mmol/l,，血气分析：,PH,：,7.393,，血浆碳酸氢盐浓度,21.7mmol/L,二氧化碳总量,22.8mmol/L,肌酐、尿素氮明显下降,，酸中毒已纠正，继续给予抗炎、保肾治疗。,11,月,21,日给予,非洛地平降压、加用谷胱甘肽保肝治疗。,病例汇报,病情介绍：患者入院体温36.8，脉搏100次/分，血压16,5,危急值,肌酐,354umol/l,（慢性肾功能衰竭,1000umol/l,）,尿素氮,36mmol/l,（慢性肾功能衰竭,45mmol/l,）,正常范围：,PH7.35-7.45,二氧化碳总量,24-32mmol/L,血浆碳酸氢盐浓度,22-26mmol/L,PH=,HCO-,代谢性,CO,2,呼吸性,危急值肌酐354umol/l（慢性肾功能衰竭1000umo,6,肌酐、尿素氮明显下降,11.15,日尿素氮,45.1mmol/l,，肌酐,745.5umol/l,11.16,日尿素氮,42mmol/l,，肌酐,730.4umol/l,11.18,日肌酐,689.4umol/l,11.19,日肌酐,595.6umol/l,11.20,日肌酐,593.6umol/l,11.21,日肌酐,568.8umol/l,肌酐、尿素氮明显下降11.15日尿素氮45.1mmol/l，,7,疾病相关知识介绍与治疗,定义：,慢性肾衰竭（,CRF,），简称肾衰，它发生在各种慢性肾脏疾病（包括原发性和继发性）的基础上，缓慢出现肾功能进行性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合症。,病因：,各种原发性和继发性肾脏疾病均可导致慢性肾衰竭。其中，我国常见病因有肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。,疾病相关知识介绍与治疗定义：慢性肾衰竭（CRF），简称肾衰，,8,肾功能损害的程度,4.,尿毒症期,2.,氮质血症期,1.,肾贮备能力下降,3.,肾衰竭期,是肾衰的晚期，,GFR,减少至正常的,10%,以下，血肌酐,707umol/L,肾脏功能基本正常，机体内环境尚能维持在稳定状态，无临床症状，但在某些因素作用下，如钠、水负荷突然增大或发生感染时，会造成内环境的紊乱。,较重的氮质血症，一般有酸中毒、低钙血症、也可出现轻度高血钾，易发生低钠血症和水中毒，有头痛，恶心，呕吐和全身乏力等症状,。,轻、中度氮质血症和贫血，一般临床症状轻，在感染、手术、脱水情况下症状加重。,肾功能损害的程度4.尿毒症期2.氮质血症期1.肾贮备能力下降,9,临 床 表 现（一）,水,、,钠,潴留：易引起水肿,钾平衡失调,磷和钙的平衡,水、电解质和酸碱平衡失调,代谢性酸中毒,可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水，低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒等。,临 床 表 现（一）水、钠潴留：易引起水肿钾平衡失调磷,10,临 床 表 现（二）,心血管和呼吸系统表现,胃肠道症状,血液系统表现,神经、肌肉系统症状,皮肤症状,肾性骨营养不良症,内分泌失调,易于并发感染,代谢失调及其他,临 床 表 现（二）,11,临床表现（二）,是肾衰最常见的死因,高血压和左心室肥大,心衰,（最常见死因之一）,心包炎,动脉粥样硬化,（冠心病）,呼吸系统症状,心血管和呼吸系统,临床表现（二）是肾衰最常见的死因心血管和呼吸系统,12,临床表现（二）,最早、最常见症状,食欲不振,此外，恶心、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔粘膜溃疡也很常见,尿毒症期：,口腔有氨臭味,胃肠道症状,临床表现（二）最早、最常见症状胃肠道症状,13,临床表现（二）,贫血：,红细胞生成素减少,、失血,出血倾向：皮肤瘀斑、鼻出血,消化道出血,白细胞异常：数量减少、能力减弱,易发生感染,透析后可改善,血液系统,临床表现（二）血液系统,14,临床表现（二）,早期：,疲乏、失眠,、注意力不集中,中期：,性格改变,、抑郁、神经肌肉兴,奋性增加，如：肌肉颤动、痉挛,尿毒症期：,精神异常,、冷漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷,神经系统,临床表现（二）早期：疲乏、失眠、注意力不集中神经系统,15,临床表现（二）,皮肤瘙痒,：难以忍受,尿毒症面容,：面部肤色较深,蜡黄,轻度浮肿感,（贫血、尿色素沉着于皮肤）,透析不能改善,皮 肤,临床表现（二）皮肤瘙痒：难以忍受皮 肤,16,临床表现（二）,简称,肾性骨病,尿毒症时骨损害,总称,包括：,纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、肾性骨硬化症、,透析相关性淀粉样变骨病,可引起,骨痛、行走不便、自发性骨折,肾性骨营养不良,临床表现（二）简称肾性骨病肾性骨营养不良,17,临床表现（二）,垂体、甲状腺、相对正常,肾上腺皮质功能不全,血浆、肾素正常或升高,骨化三醇、,红细胞生成素低,内分泌失调,临床表现（二）垂体、甲状腺、相对正常,18,临床表现（二）,尿毒症患者易并发,严重感染,以,肺部感染和尿路感染,最常见。,易于并发感染,临床表现（二）尿毒症患者易并发严重感染易于并发感染,19,临床表现（二）,体温偏低,碳水化合物代谢异常,高碳酸血症,脂代谢异常,代谢失调,临床表现（二）体温偏低,20,常见 护 理 诊 断,1.,营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关,2.,潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调,3.,有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。,4.,活动无耐力：与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。,常见 护 理 诊 断1.营养失调：低于机体需要量 与长期,21,一、,CRF,的饮食护理,低蛋白饮食（,LPD,）,不仅可减少体内蛋白质代谢产物的产生,减轻中毒症状,同时可减轻肾脏的负担,减缓肾功能恶化的进程,减少蛋白尿,;LPD,是治疗,CRF,的一种有效措施,。,蛋白质的量,根据肾功能不同分期而采取不同的方案。,(1),肾储备能力下降期,:,可采用正常饮食,蛋白质为,1g/(kg.d),(2),氮质血症期及肾衰竭期：,LPD,蛋白质为,0.5,0.6g/(kg.d),(3),尿毒症期,:,蛋白质为,0.3,0.4g,、,(kg.d),蛋白质的质,应是在限制蛋白质总量前提下尽量给予,优质蛋白质,使其达到总量的,50%,70%,。,优质蛋白：肉、蛋、奶。尽量少食植物蛋白，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要设法去除，如可部分采用麦淀粉做主食。（山药、麦片、南瓜）,护理措施,1.,营养失调：低于机体需要量,蛋白质,蛋白质,一、CRF的饮食护理低蛋白饮食（LPD）不仅可减少体内蛋白,22,CRF,的饮食护理,高热量：,CRF,患者进食,LPD,时容易发生营养不良，因此,必须在进食,LPD,的同时补充高能量才能维持正氮平衡，摄入标准根据病人的胖瘦、营养状况而定。胖而营养状态好者,30kcal/(kg.d),瘦而营养状况差者,摄入量为,45kcal/(kg.d),。这样,既保证摄入的少量蛋白质为机体充分利用,同时又减少体内蛋白质分解、有害物质的储集。,水,原则是量出为入。,一般早期尿量正常,可以不必严格控制进水量。对伴有尿少、水肿、高血压等,CRF,患者,应严格限制水的摄入。一般,24,小时进水量,(,包括输液、进食等,)=,前一日尿量,+500 mL,。,体重的改变是液体平衡的最好指标,体液的增加可直接通过测量体重反映出来。,CRF的饮食护理高热量：水,23,CRF,的饮食护理,磷,限制饮食中磷摄入对血磷控制极为重要。尽量避免食用含磷丰富食物如豆类、干果类、菌类、鱼类、冬笋、莲菜、畜肉类等。,钠,CRF,患者多用低盐饮食,在无水肿和高血压的情况时,每日摄入食盐不超过,5g,。有水肿和高血压病人,每日摄入食盐量应不超过,3g,。,钙,:,慢性肾功能衰竭患者易发生低钙血症，饮食中应补充钙的摄入并以配合活性维生素,D,3,的治疗。含钙高的食物：豆类、杏仁、鱼虾、菌类、叶菜类、芝麻酱、奶、海藻类、等。,钾,含钾食物的补充应根据体内钾水平来调节,避免高钾血症。含钾量多的食物,如红枣、香蕉、榨菜、柑橘、鲜蘑