,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年期常见精神障碍的诊疗,1,老年期常见精神障碍的诊疗1,老年期精神障碍,高达23%的老年人有精神病性症状的体验:,谵妄,精神分裂症,妄想性障碍,心境障碍,痴呆,物质滥用,躯体疾病所致精神障碍,神经系统疾病,药物所致,2,老年期精神障碍高达23%的老年人有精神病性症状的体验:谵妄,治疗的靶症状,幻觉,妄想/偏执,激越,躯体性攻击,睡眠/觉醒周期改变,抑郁，退缩,进食障碍,精神运动性兴奋,3,治疗的靶症状幻觉睡眠/觉醒周期改变3,抗精神病药处方情况,13%,其他,老人,美国总人口,24%,老人的抗精,神病药处方,总的处方量,4,抗精神病药处方情况13%其他老人美国总人口24%老人的抗精总,内容,老年期痴呆伴发精神行为症状的临床特点与治疗,老年期抑郁症的临床特点与治疗,5,内容5,老年期痴呆伴发精神行为症状的临床特点与治疗,6,老年期痴呆伴发精神行为症状的临床特点与治疗6,痴呆的精神行为症状,国际老年精神病学会(IPA)1996年制定了一个新的疾病现象学术语即痴呆的行为和心理症状(the behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD).将BPSD定义为“痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思维内容、心境或行为等症状”.,7,痴呆的精神行为症状国际老年精神病学会(IPA)1996年制,痴呆的行为及精神症状（BPSD）,幻觉,妄想,错认,抑郁,类躁狂,激越,无目的漫游,徘徊,躯体和言语性攻击,喊叫,两便失禁,睡眠障碍,8,痴呆的行为及精神症状（BPSD）幻觉无目的漫游8,BPSD对痴呆患者的影响,导致痴呆患者过早和长期的住院化,导致健康状态的快速下降,给照料者造成苦恼和压力,造成治疗的复杂化和不良影响,9,BPSD对痴呆患者的影响导致痴呆患者过早和长期的住院化9,令照料者苦恼的症状,躯体暴力,灾难样反应,喊叫,指责别人,多疑,大小便失禁,记忆障碍,不恰当的性行为,10,令照料者苦恼的症状躯体暴力多疑10,痴呆的妄想问题,妄想性思维内容 很常见(研究提示其发生率为 34%50%),常见的妄想,配偶不忠,其他病人或工作人员要伤害我,工作人员或家庭成员是伪装的,有人偷我的东西,我的房子不是我的家,有陌生人住在我的家里,电视里是真人,11,痴呆的妄想问题妄想性思维内容 很常见(研究提示其发生率为,痴呆的幻觉问题,Alzheimer病人幻觉的发生率比妄想少，多数研究报道幻觉的发生率在7-49%。Marshal等(1994)报道56例Alzheimer病人幻视的发生率为16%、幻听为14%、幻触、幻嗅等为5%。,幻觉常常发生在周围性感觉丧失的痴呆病人中，如耳聋或视力减退。,有幻觉的痴呆病人行为障碍的发生率较无幻觉者多。,12,痴呆的幻觉问题 Alzheimer病人幻觉的发生率比妄想,痴呆的行为问题,行为症状对患者的照料者构成极大的负担和威胁。,这组症状发生在Alzheimer病程的后期，随着痴呆程度的加重，行为障碍加重。,痴呆病人常见的行为症状包括不停地徘徊，无目的的漫游，语言攻击，暴力行为，不适当的性行为，哭泣，喊叫，夜不眠，大小便失禁等。,13,痴呆的行为问题行为症状对患者的照料者构成极大的负担和威胁。1,治疗的靶症状,幻觉,妄想/偏执,激越,身体攻击性,睡眠/觉醒周期改变,抑郁，退缩,进食障碍,徘徊、漫游,14,治疗的靶症状幻觉睡眠/觉醒周期改变14,环境治疗,包括医护人员和照料者在内的一切环境因素对BPSD的治疗作用。,一个安全、支持性及平静的环境对患者的行为障碍会有一定的改善作用，例如不停地徘徊和坐卧不宁，可能是焦虑或易激惹的表现，也可能与环境不熟悉有关，是一种无目的的徘徊，一种对周围环境的无害性探究活动。,夜间漫游主要与黑暗有关，往往由于患者在黑暗中空间定向丧失所致。,应尽可能避免采用约束来控制他们，此时需要的是一个能让患者不受伤害的徘徊环境。,15,环境治疗包括医护人员和照料者在内的一切环境因素对BPSD的治,药物治疗,治疗靶症状的药物,抗癫痫药,抗抑郁药,阻滞剂,苯二氮卓类药,胆碱酯酶抑制剂,抗精神病药,16,药物治疗治疗靶症状的药物16,老年人应用抗精神病药的特殊考虑,EPS的风险？（包括TD),80%的患者具有一种或多种躯体疾病,体位性低血压的可能性？,摔倒或骨折,抗胆碱作用的程度？,谵妄的发生、认知损害,视物模糊、便秘、尿潴留,17,老年人应用抗精神病药的特殊考虑EPS的风险？（包括TD)17,EPS,TD,惊厥,抗胆碱能作用,氯氮平,奥氮平,奎太平,利培酮,非典型抗精神病药,镇静,+/+,+/+,0/+,+/+,+/+,0/+,0/+,0,0,0/+,0,0/+,0,0,+,+,0/+,0/+,+,+,传统,抗精神病药,0,0/+,+,+,+,0,=无;,+,=轻度;,+,=中度;,+,=严重.,Source:Adapted with permission from Masand et al.Somatic treatments.In:Goldman,et al eds.,Psychiatry for Primary Care Physicians,.Chicago,Ill:American Medical Association;1998:331-364.,Other sources:Casey DE.,J Clin Psychiatry,.1997;58(suppl 10):55-62./Pickar D.,Lancet,.1995;345:557-562.,抗精神病药:副作用特点,18,EPSTD惊厥 抗胆碱能作用氯氮平奥氮平奎太平 利培酮非典型,传统,抗精神病,非典型抗精神病药,+,+,+,0,+,/,+,+,+/+,+/+,0,/,+,0,0,0/+,+,+,+,+,+,体位性,低血压,转氨酶增加,抗组胺效应,催乳素增加,体重增加,+,+,+,+,0,+,+,+,+,氯氮平,奥氮平,奎太平,利培酮,0,=无;,+,=轻度;,+,=中度;,+,=严重.,0,/,+,+,Source:Adapted with permission from Masand et al.Somatic treatments.In:Goldman et al,eds.,Psychiatry for Primary Care Physicians,.Chicago,Ill:American Medical Association;1998:331-364.,Other sources:Casey DE.,J Clin Psychiatry,.1997;58(suppl 10):55-62./Pickar D.,Lancet,.1995;345:557-562.,抗精神病药:副作用特点,19,传统非典型抗精神病药+0+/+/+/+,抗抑郁剂治疗,痴呆患者伴发抑郁症状时，应首选SSIR类药物如：帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、西酞普兰等。由于SSIR没有三环类抗抑郁剂所具有的抗胆碱能、低血压和心脏副作用，因此具有优势。,曲唑酮(Trazodone)可减轻痴呆病人的激越，喊叫，自伤，敌意和失眠。,20,抗抑郁剂治疗 痴呆患者伴发抑郁症状时，应首选SSIR类药物,抗焦虑、镇静催眠药,医生给患者处方最多的抗焦虑药是苯二氮卓类，这些药物可用于焦虑与夜间失眠的患者，但一般用于程度相对较轻的病例。此类药物的副作用轻微但有过度镇静，共济失调及跌倒等，不宜随便服用。,21,抗焦虑、镇静催眠药医生给患者处方最多的抗焦虑药是苯二氮卓类,抗癫痫药,丙戊酸钠、卡马西平对痴呆患者类躁狂样的症状、攻击行为有一定的治疗作用，另外不恰当的性行为多发生于男性痴呆老人，所以雌激素可以减少生理方面和性方面的攻击行为。,22,抗癫痫药丙戊酸钠、卡马西平对痴呆患者类躁狂样的症状、攻击行为,老年期抑郁症的临床特点与治疗,23,老年期抑郁症的临床特点与治疗23,临床特点,缓慢起病者多见。与年轻病人相比，老年人病程较长，平均发作持续时间超过1年，也明显长于早年发病的老年抑郁症患者，而且发作频繁，常常变为慢性。,24,临床特点缓慢起病者多见。与年轻病人相比，老年人病程较长，平均,临床特点,、疑病性,、激越性,、隐匿性,、迟滞性,、妄想性,、抑郁症性假性痴呆,、自杀倾向,、季节性,25,临床特点 、疑病性、妄想性25,药物治疗,影响老年期抑郁症药物治疗的因素包括：,（1）年龄因素对药物的药效学影响,（2）年龄因素对药物的代谢动力学影响,（3）老年人难以耐受药物副反应,（4）老年人常合并多种躯体疾病，需要服用多种不同的药物。此时，抗抑郁剂的副反应可加重躯体疾病，同时躯体疾病又可以加重药物的不良反应，药物之间又可以发生相互作用。,26,药物治疗影响老年期抑郁症药物治疗的因素包括：26,药物治疗,（5）焦虑、失眠是老年抑郁症常见的症状。无镇静作用或加重焦虑的药物，往往使病人的顺应性降低。,（6）自杀是老年期抑郁症常见的症状，而且概率高。如果只考虑药物的副反应，有可能延误治疗，造成病人的死亡及社会功能障碍。,（7）老年期抑郁症容易反复发作。这一特点关系到抗抑郁剂的长期维持治疗。,27,药物治疗（5）焦虑、失眠是老年抑郁症常见的症状。无镇静作用或,药物治疗,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明均为老年抑郁症的首选药物，它们以疗效好，副反应少，服药简便为其优点，可长期服用，但须注意药物间的相互作用。,艾司西酞普兰是目前选择性最强的SSRI类药。,28,药物治疗选择性5-羟色胺再摄取抑制剂28,SSRI的“五朵金花”,氟西汀,-20-80mg，20mg最佳,帕罗西汀,-20-60mg，20mg最佳,舍曲林,50-200mg,西酞普兰,-20-60mg，40mg最佳,氟伏沙明,50-300mg，100-150mg最佳,29,SSRI的“五朵金花”氟西汀29,SSRI的“一朵新花”,艾司西酞普兰,艾司西酞普兰（S-异构体）的起效时间较西酞普兰（含s-异构体和R-异构体）更早，作用更强劲，副反应少,推荐剂量:10 mg/日，每天一次,如果需要可以加量至20 mg/日,可能有必要从每天5mg开始滴定至所需要和可耐受的剂量,老年患者应考虑较低的最佳剂量，可从5mg开始，因为一些患者5 mg/日的剂量就有效,30,SSRI的“一朵新花”艾司西酞普兰30,药物的相互作用,0,（0）,+,+,（）,（）,CYP3A4,钙通道阻滞剂，华法令，,大环内酯类抗生素，抗组胺药,0,（0）,-,-,（）,（）,CYP2E1,茶碱，乙酰氨基酚，乙醇,0,（）,+,（）,（）,CYP2D6,抗心律失常药，,b,受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类，三环类,0,（0）,+,/,（/）,/,（/）,CYP2C19,华法令，甲苯磺丁脲,0,（0）,+,（）,（）,CYP2C9,甲苯磺丁脲,（0）,+,（）,（）,CYP1A2,咖啡因，氯氮平，丙咪嗪，,西酞普兰,（去甲基代谢物）,氟伏沙明,帕罗西汀,舍曲林,（去甲舍曲林）,氟西汀,（去甲氟西汀）,代谢酶,(常见底物),31,药物的相互作用0 +CYP3A40,药物治疗,5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)如：venlafaxine（万拉法新）、,去甲肾上腺素能和特异的5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSAs)如：米他扎平（瑞美隆）,32,药物治疗5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)如,药物治疗,NaSSAs：mirtazapine（米他扎品）（remeron）其药理学特点在于它强有力地直接拮抗,2,-NA能自受体和异受体，以及5-HT2和5-HT3受体，增加了NA能和由5-HT1介导的5-HT能的神经传递。,增加NA能神经传递：抗焦虑效果；,增加5-HT能神经传递：抗焦虑效果、抗抑郁效果