单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,被忽略的往往是最熟悉的,糖尿病相关性低血糖的危害及应对,(,Diabetes-related Hypoglycemia),1,被忽略的往往是最熟悉的糖尿病相关性低血糖的危害及应,主要内容,3,3,2,4,1,3,强化降糖的风险即引发低血糖,低血糖概述,不容小觑的低血糖危害,-,流行病学及病理生理,低血糖的应对,2,主要内容332413 强化降糖的风险即引发低血糖低血糖概述不,主要内容,3,3,2,4,1,3,强化降糖的风险即引发低血糖,低血糖概述,不容小觑的低血糖危害,-,流行病学及病理生理,低血糖的应对,3,主要内容332413 强化降糖的风险即引发低血糖低血糖概述不,低血糖症及低血糖的定义,低血糖症（,Whipple,三联征）,低血糖临床症状，血糖水平降低，补糖后症状缓解,定义低血糖症的血糖界限值：,正常血糖范围,4.6-6.1mmol/L,非糖尿病患者低血糖,1,：,2.8mmol/L,糖尿病患者低血糖,2,：,3.9mmol/L,1.,第,7,版内科学教科书,2.ADA,低血糖工作组,2005,年报告,4,低血糖症及低血糖的定义 低血糖症（Whipple三联征）1.,低血糖的常见原因,过量胰岛素或口服降糖药,剧烈活动或过量饮酒,饥饿或进食量减少,2,型糖尿病早期餐前反应性低血糖,糖尿病严重肾病致肾功能减退时，对胰岛素和降糖药代谢降低,其它合并的可引起血糖降低的系统疾病如严重肝病、恶性肿瘤等,5,低血糖的常见原因过量胰岛素或口服降糖药5,低血糖病理生理,脑细胞所需能量来自血糖，需,6g,葡萄糖,/,小时,血糖低于,4.6mmol/L,胰岛素分泌抑制,血糖,2.8-3.0mmol/L,生糖激素分泌增加，交感神经兴奋,血糖低于,2.5-2.8mmol/L,大脑皮层抑制,皮层下中枢，基底节、下丘脑、自主神经,延髓,6,低血糖病理生理脑细胞所需能量来自血糖，需6g葡萄糖/小时6,无意识性及严重低血糖概念,低血糖,发作,阈值,下降,迅速进入昏迷,无低血糖前期症状,无意识性,低血糖,反复,hypoglycemia,unawareness,诱因：,神经系统并发症,强化血糖控制,服用某些心血管药物，如降压药等,严重低血糖,需要第三方干预的低血糖（抢救）,DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 5,MAY 2005,7,无意识性及严重低血糖概念低血糖阈值迅速进入昏迷无低血糖前期症,糖尿病临床治疗中存在的困扰,强化降糖的临床获益,强化降糖所导致的低血糖,8,糖尿病临床治疗中存在的困扰强化降糖的临床获益8,主要内容,3,3,2,4,1,3,强化降糖的风险即引发低血糖,低血糖概述,不容小觑的低血糖危害,-,流行病学及病理生理,低血糖的应对,9,主要内容332413 强化降糖的风险即引发低血糖低血糖概述不,控制血糖可降低糖尿病并发症,6.5%,微血管并发症,心肌梗死,HbA,1c,37%,14%,糖尿病,相关的死亡,21%,1%,Stratton IM,et al,.,BMJ,2000;321:405412,.,10,控制血糖可降低糖尿病并发症30 kg/m,2,（,0.65,）,年龄增加,1,岁（,1.03,）,严重低血糖、,体重增加、,治疗方法的选择、,快速降低或接近,正常,HbA1c,2.81,（,1.73-4.76,）,1.28,（,0.88-1.85,）,低血糖与死亡率相,关性（,HR,CI95%),常规治疗组,强化治疗组,在达到主要终点,前显著增加,且快于强化组,高于常规组,随病程延,长而增加,0,6*,强化治疗组死亡,率增加原因,严重低血糖发生,危险因素（,P,）,低血糖发生率,年龄（,0.0003,）,病程（,0.0001,）,胰岛素用量（,0.0001,）,C,肽（,0.001,）,强化降糖（,0.0001,）,严重低血糖、,起始病程早于,15,年,强化降糖不,增加死亡率,增加大血管风险,更显著增加心血管,死亡风险,增加大血管风险,，增加心血管,死亡风险,严重低血糖与大,血管风险相关性,低血糖发生率随治疗时间延长，逐年增加,低血糖发生原因跟年龄、病程等相关,严重低血糖是糖尿病大血管风险、心血管死亡风险增加的原因之一,12,两大研究新的亚组分析结果常规治疗组强化治疗组 低，年增长1%,强化降糖必然使低血糖危险增加吗？,7 8 9 10,HbA1c,（,%,）,低血糖年发生率（,%,）,5,4,3,2,1,0,强化治疗,常规治疗,随着,HbA1c,的降低，低血糖发生率逐渐增加,DCCT group.Diabetes 1997;46:271-286,13,强化降糖必然使低血糖危险增加吗？,主要内容,3,3,2,4,1,3,强化降糖的风险即引发低血糖,低血糖概述,不容小觑的低血糖危害,-,流行病学及病理生理,低血糖的应对,14,主要内容332413 强化降糖的风险即引发低血糖低血糖概述不,严重低血糖流行病学,严重低血糖发生率每人*年,2,型糖尿病,Edinburgh,系列研究,1993,Tayside,系列研究,2005,VA Pump,研究,1996,VA Coop,研究,1993,数据来源：,ADA2008,年会,15,严重低血糖流行病学严重低血糖发生率每人*年2型糖尿病Edin,总事件,胸痛,/,心绞痛事件,心电图异常,低血糖,54,10,*,6,*,有临床症状,26,10,*,4,*,无临床症状,28,2,高血糖,59,1,0,美国,19,例,72,小时血糖检测研究,Desouza C,et al.,Diabetes Care,26:14851489,2003.,*,P,0.01,与高血糖和血糖正常期间事件数相比,低血糖时发生急性冠脉综合征多于高血糖,16,总事件胸痛/心电图异常低血糖5410*6*有临床症状261,反馈机制正常的低血糖反应,抑制内源性胰岛素的分泌,升糖,激素,释放,低血糖,症状,4.6,3.2-2.8,3.8,神经,生理,障碍,3.0-2.4,广泛的,脑电图,异常,3.0,广泛的,脑电图,异常,认知障碍,难以完成,复杂任务,严重的,神经组织,糖缺乏,1.5,2.8,5,4,3,2,1,0,低血糖症状,:,1,自主神经症状,:,肌肉颤动，心悸，焦虑，出汗，饥饿感，,皮肤感觉异常,2,神经组织糖缺乏,:,神志改变，认知障碍，抽搐，昏迷,动脉血糖,mmol/L,DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 12,DECEMBER 2005,17,反馈机制正常的低血糖反应抑制内源性胰岛素的分泌升糖低血糖4.,DM,低血糖阈值上调的潜台词,3.9mmol/L,2.8mmol/L,低血糖,：,血糖调节机制完整,糖尿病相关低血糖,：,血糖调节机制缺陷,DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 12,DECEMBER 2005,18,DM低血糖阈值上调的潜台词3.9mmol/L2.8mmo,内源性胰岛素分泌失调,胰高血糖素反应缺陷,自主神经反应衰竭,无意识性,低血糖,hypoglycemia,unawareness,预后不良,恶性循环,糖尿病与正常血糖负反馈机制的差别,19,无意识性预后不良恶性循环糖尿病与正常血糖负反馈机制的差别19,内源性胰岛素分泌失调,Diabetes Care.2005 May;28(5):1124-31,高胰岛素低血糖钳夹术,持续,2,小时,40,60,80,100,120,40,0,80,120,胰岛素,U/mL,血糖,mg/dL,0,60,120,研究对象：,非糖尿病患者,N=14,内源性胰岛素分泌不随血糖下降而下降,输注生长抑素来模拟胰岛素分泌不足,-60,20,内源性胰岛素分泌失调Diabetes Care.2005,危险是这样炼成的,新近,低血糖,发作,迅速,进入昏迷,无低血糖,前期症状,无意识性,低血糖,反复,hypoglycemia,unawareness,诱因：,神经系统病史,强化血糖控制,服用某些心血管药物，如降压药等,预后不良,内源性胰岛素分泌失调,胰高血糖素反应缺陷,自主神经反应衰竭,感知,阈值,下调,21,危险是这样炼成的新近迅速无低血糖无意识性反复诱因：预后不良内,糖尿病心肌微循环改变,心肌细胞,心肌细胞体积,心肌纤维密度,线粒体体积,毛细血管床,毛细血管密度,容量,表面体积,血流弥散障碍,血管外周及间质胶原蛋白堆积，并纤维化,基底膜增厚,Bailey 2008,心脏自主神经病变导致大血管供血减少，进而影响微循环血供,低血,糖时,进一步,使心肌,血供,减少,诱发心肌缺血,数据来源：,2008,年,EASD,年会,22,糖尿病心肌微循环改变心肌细胞毛细血管床血流弥散障碍 血,2,型糖尿病合并冠心病患者心肌糖摄取和利用率降低,非糖尿病,(n=35),2,型糖尿病,(n=18),30,20,10,0,A,L,IP,A,L,IP,1,0.5,0,A,L,IP,A,L,IP,心肌葡萄糖摄取率,心肌,GLUT4,蛋白含量,umol/min/g,A=,左室前臂,L=,左室后壁,IP=,左室前间壁,数据来源：,2008,年,EASD,年会,Dutka et al,JACC 2006,48,2225-31,%,葡萄糖摄取率,进一步降低,诱发心肌缺血事件,低血糖时心肌血供降低,23,2型糖尿病合并冠心病患者心肌糖摄取和利用率降低非糖尿病,糖原酵解,脂肪酸代谢,糖摄取,糖原,酵解,脂肪酸代谢,糖尿病患者急性心梗后心肌代谢反应缺陷,缺血,预后良好,能量供给平衡,糖摄取,正常,2,型糖尿病,缺氧,缺血,预后不良,能量供给失衡,缺氧,低血糖,来源：,EASD2008,年会,24,糖原酵解糖摄取,一步之遥,-,低血糖与缺血性脑血管病,TIA,脑梗死,低血糖,严重低血糖,可逆,纵向,横向,反复,次数少,反复,次数多,不可逆,来源：内分泌学,(,廖二元主编,),25,一步之遥 -低血糖与缺血性脑血管病TIA脑,低血糖,-,“,心,”“,神,”,之外的危害,其他,精神负担,肾脏,眼睛,低血糖危害,26,低血糖-“心”“神”之外的危害其他精神负担肾脏眼睛低血糖,低血糖对眼的影响,低血糖显著减少,玻璃体中的葡萄糖水平,加剧缺血,视网膜的,损伤,严重低血糖可出现眼压突然下降，,引起动脉破裂、出血,来源：内分泌学,(,廖二元主编,),27,低血糖对眼的影响低血糖显著减少加剧缺血严重低血糖可出现眼压,低血糖对肾脏的影响,急性低血糖减少约,22,的肾血流,肾小球滤过率,降低,19,肾功能不全,来源：内分泌学,(,廖二元主编,),28,低血糖对肾脏的影响急性低血糖减少约肾小球滤过率肾功能不全来源,低血糖带来的负面情绪,对低血糖的恐惧,应激和焦虑,低血糖影响糖尿病患者生活中的各个方面：包括工作、驾驶、旅行等等,进一步加重自主神经衰竭,来源：内分泌学,(,廖二元主编,),29,低血糖带来的负面情绪对低血糖的恐惧进一步加重自主神经衰竭来源,“,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处,”,Philp E Cryer,Irene E.,及,Michael M.Karl,医学内分泌教授,30,“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消,医源性低血糖是糖尿病强化降糖治疗的主要限制因素,Stephen N.Davis,MD,田纳西州，纳什维尔，范德堡医学院，内分泌和代谢疾病糖尿病学科主席,美国临床内分泌学家协会成员,VADT,研究组成员,CLINICAL DIABETES 2006;24:115-121.,31,医源性低血糖是糖尿病强化降糖治疗的主要限制因素Stephe,低血糖是血糖控制无法达标的首要原因,强化降糖的,1,型糖尿病患者每周至少经历,10,次有症状的低血糖，每年至少经历,1,次严重低血糖。低血糖造成,2-4%