,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心力衰竭病例分析,广东省人民医院药学部 赖伟华,现病史：,58,岁男性，因为反复呼吸困难,2,年，加重,3,个月，体重增加,8kg,入院。入院前,2,年，他在上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，尽管间断服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗三周。近,3,个月他只能是端坐入睡。夜尿（,2-3,次,/,夜），有重度水肿。,既往史与,家族史,：,有胃溃疡病史四年。,高血压史,10,年；用普萘洛尔和,氢氯噻嗪,治疗效果欠佳。,有慢性关节炎史。,有糖尿病家族史。,无过敏史。,患者未控制饮食。,体格检查：,呼吸困难，发绀、心动过速。,BP160/100mmHg,；,脉搏,100,次,/,分，呼吸频率,28,次,/,分。体重,78kg,。,颈静脉怒张。,胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。,心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间，据胸骨正中线,12cm,。,肝大，可触及；肝经静脉回流征阳性。,四肢,3+,凹陷性水肿。,实验室检查：,血常规正常,Na,132,mmol,/L,（,136,145,）,；,K,3.2mmol/L,（,3.5,5.3,）；,Cl,98mmol/L,；,二氧化碳,30,mmol,/L,（,25.2,）,；,Mg,1.5,mmol,/L,（,0.7,1.1,）,快速血糖（,FBS,）,6.2,mmol,/L,尿酸,420,umol,/L,（,89,357,）,；,BUN,24,mmol,/L,（,2.86,8.2,）,；血肌酐,116,umol,/L,（,62,106,）,谷丙转氨酶,100u/L,（,10,40,）,N,端脑钠素前体,5600,pg/ml,辅助检查：,胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。,心电图左室面高电压，未见,ST-T,缺血样改变。,超声心动图测量左室舒张末期内径,59mm,，,射血分数为,30%-40%,。,目前用药：,氢氯噻嗪片,50mg,qd,美托洛尔片,25mg bid,法莫替丁片,20mg bid,双氯芬酸钠缓释片,75mg,qd,病例分析,疾病的诊断（病因、分期、分级、分层），伴随临床状况,药物治疗原则,目前用药方案存在的问题,用药监护计划,什么是心衰,传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏作功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，而出现的临床综合症。,表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。,心衰的分类,左心衰、右心衰、全心衰,急性心衰、慢性心衰,收缩功能不全、舒张功能不全,心衰的症状、体征,-,左心衰,主要是肺循环淤血和心排血量低的症状,呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿）,咳嗽、咳痰、咯血,体力下降、乏力、虚弱、神经症状,泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿,发绀、窦性心动过速,左心扩大，舒张期奔马律,肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗音,体循环淤血为主的症状。,凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重增加,胸、腹水,胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘）,肾脏（夜尿多、蛋白尿）,肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化）,肝颈静脉反流征,心衰的症状、体征,右心衰,全心衰,具有左右心衰的临床表现,左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往往会改善。,心功能分级,NYHA,心功能分级,级：,体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心悸,级：,体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸,级：,体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即引起上述症状。,级：,不能从事任何体力活动，休息时也有心衰症状。体力活动加剧。,心衰的实验室检查,血浆脑钠素（,BNP,）水平与心功能不全的程度呈正相关。,BNP,100pg/ml,即可诊断心功能不全。,电解质、酸碱平衡检测,肝、肾功能,心衰的辅助检查,胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺野,心电图：,心脏彩超：,LVEF,；,LVEDV,；,A/E,；心包、瓣膜等,伴随疾病,病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性心脏病,肺部感染,糖尿病等,该患者的临床诊断及伴随临床状况,高血压,高血压性心脏病,全心衰竭，心功能,级,胃溃疡,慢性关节炎,诊断要点,有高血压史,10,年，控制不好。,高心病：有高血压史,10,年，左心扩大。,胃溃疡（既往史）,慢性关节炎（既往史）,全心衰,：,（,1,）,有病因（高血压,10,年，控制不好）,（,2,）左心衰症状、体征：,呼吸困难,（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）,、,发绀、心动过速、呼吸急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。,（,3,）右心衰的症状、体征：水肿,（踝水肿、重度水肿、四肢,3+,凹陷性水肿、体重增加,8kg,）,、胸水、,肝大、肝颈征,+,（,4,）其他：,LVEDV 59mm,，,EF,；射血分数为,30%-40%,；,BNP,5600pg/ml,。,伴随临床状况,电解质：低钾、低钠、高镁,高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全）,转氨酶高（肝功能不全）,药物治疗原则,从改善血流动力学角度，药物治疗原则,强心,利尿,扩血管,改善心衰症状，但不能改善预后,对心衰的新认识,目前认为,CHF,时神经内分泌已被激活，从而加剧心室重塑和促进,CHF,恶化。,因而，,CHF,的任何治疗措施不应仅仅纠正血液动力学紊乱，还应有干预神经内分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓,CHF,的进展。,ACEI(ARB),、,受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂,目前用于治疗心衰的药物,抑制,RAS,系统的药物：,ACEI,、,ARB,、,醛固酮拮抗剂,抑制交感系统药物：,受体阻滞剂,强心药：洋地黄、,受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂,利尿药,扩血管药：硝普钠或硝酸甘油,ACEI,使用原则,1,、左室功能不全病人无论有无症状，,ACEI,治疗均有益。部分病人症状改善不明显，但仍可延缓病情发展而延长寿命。,2,、用药早期可能有副作用，但随后长期使用仍可能耐受。,ACEI,不是救命药，但它的适应症是慢性心衰的长期治疗。,3,、,应从小剂量开始，逐渐增至靶剂量，如卡托普利,50mg,每日,3,次，依那普利,20mg/,日。,4,、禁忌症或相对禁忌症：双侧肾动脉狭窄，低血压（收缩压,3mg/dl,，,血钾,5.5mmol/L,。,5,、用药,12,周后复查血钾、肾功能。血钠,130mmol/L,，提示,RAAS,明显活跃，易在用药后产生低血压反应，应予注意。,ARB,对心衰治疗作用与,ACEI,相似，尤其适用于,ACEI,治疗有咳嗽反应者。,阻滞剂治疗慢性心衰的建议,1,、所有病情稳定的心功能,级者，若无禁忌症均应用,阻滞剂，并推荐与利尿剂、,ACEI,和洋地黄合用。,2,、应使病人了解开始用药可能有较大副作用，但大多数病人可耐受长期用药；治疗要经过,2,3,个月才出现临床好转，即使症状改善不明显，但仍可延缓病情发展。,3,、切勿在病情不稳定时给药，急性左心衰时一般禁忌使用。,4,、应从极小剂量开始，缓慢加量，并严密观察病情变化，往往,2,3,个月才显示疗效。,5,、注意三种副作用：低血压、体液潴留、心衰恶化和心动过缓或传导阻滞。无症状性低血压一般不需停药，有时将,ACEI,和,阻滞剂不同时间内服用，可减轻低血压反应。适当增加利尿剂用量可减轻水钠潴留。心率,50,次,/,分或出现,度以上房室阻滞则应减量或停用,6,、,宜选用亲脂性,阻滞剂台比索洛尔、美托洛尔和具有,、,均有阻滞的剂型如卡维地洛等，因其易透过血脑屏障，可抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死，而亲水性或有内源性拟交感活性的,阻滞剂无效，如阿替洛尔等。,国外学者对慢性心衰使用,阻滞剂的,5,点意见参考：,1,、哪种病人适用？任何原因引起的扩张型心肌病，左室射血分数,90,次,/,分，心衰症状,2,年。,3,、,哪种病人不大可能受益？肺主压升高，低血压，心脏指数,70,岁）或肾功能不全者减量。,磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等。,目前认为疗效有限，长期应用效果不肯定，且会增加室性心律失常的出现，故仅适用于常规治疗无效的重症心衰患者短期静脉给药。,静滴硝普钠或硝酸甘油,静滴硝普钠能降低心脏的前后负荷，尤其在心衰发展迅速（如急性左心衰，并在血压升高者效果更佳,),，,连续用一周药查血清浓度，肾功能不全者慎用。,硝酸甘油以降低前负荷为主，伴有扩张冠状动脉，缓解心绞痛作用，心肌缺血心绞痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。,慢性全心衰的药物治疗（中华医学会心血管分会,.2002,）,心功能分级,治疗建议,NYHA,控制危险因素（高血压、吸烟、嗜酒、血脂紊乱、糖尿病）,ACEI,NYHA,ACEI,、,利尿剂、,受体阻滞剂、（地高辛）,NYHA,ACEI,、,利尿剂、,受体阻滞剂、地高辛,NYHA,ACEI,、,利尿剂、,（,受体阻滞剂）、地高辛、醛固酮拮抗剂,该患者药物治疗原则,ACEI,（没有禁忌症，应该使用）,受体阻滞剂（可暂不使用，先把水肿和心衰症状处理好再用）,速尿（,以每日体重能降,0.51Kg,为宜，如口服效差可静脉，并可加小量多巴胺,）,洋地黄,安体舒通,补钾,暂不用多巴胺及硝普纳等，如心衰恶化，可考虑使用,对目前用药方案的修改建议,氢氯噻嗪、,美托洛尔片、法莫替丁、双氯芬酸钠,加用,ACEI,、洋地黄、氯化钾,可加用安体舒通,受体阻滞剂可不变或减半,HCT,应换成速尿,暂时停用双氯芬酸钠（影响降压和利尿）,如血压降得不好可考虑用氨氯地平,用药监护计划,监测血压，降低血压但不要降得太快,建议用药,3,天后复查血钾、肾功能、肝功能。,每天监测和计算水的出入量,注意是否有消化道出血（黑便）,监测洋地黄浓度,临床药师的临床思维,什么病？怎样的临床状况？,药物治疗原则？治疗方案？,该用的药医生都用了吗？如果没用，有不用的依据吗？,医生是否用了不该用的药，确实不能用吗,用法用量是否恰当,用药监护计划,工作药历,病情摘要：病史、体格检查、实验室及辅助检查、诊断,药物治疗方案,用药干预表,用药监护计划,病患用药教育,谢 谢！,