,病历书写 留下证据,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,病历书写 留下证据,1.,现实背景,2.,证据责任倒置,法律法规对病历的证据要求,患方维权意识逐渐增强,医务人员法律和自我保护意识较差,尚未建立完善的现代医疗证据制度,目前病历存在较多隐患,3.,病历的证据作用,医护人员的工作记录,医疗活动的系统记录,法律效应的原始证据,4.,2135,例住院病历调查分析（文献报道）,记录不真实和客观：,查体失真,0.6%,诊断无依据,0.7%,随意涂改,(,存在于各种记录中,),：,病历首页,11.2%,出院记录,13.6%,入院记录,12.9%,病程记录,20.6%,手术记录,7.3%,“,问题病历”的表现,5.,死亡时间记录符合率,72.8%,。,病历资料不完整,:,遗漏体征记录,15.1%,遗漏疾病诊断,0.7%,修正诊断无理由和分析记录,1.3%,有检查项目但无报告结果,4.3%,出院当日无记录,4.2%,6.,病历记录不准确和规范,:,首页诊断与出院记录不一致,3.1%,文句不通,5.6%,错别字,3.8%,乱简化字,6.6%,字迹潦草,22.6%,标点符号不规范,3.1%,7.,“,问题病历”的后果,作为证据在真实性方面受到质疑，,就意味在法律上失去了效应。,病历的不规范和完整，必然导致,医方要证实的法律事实与客观事,存在差距。,8.,医方不仅不能证明医疗工作中无,过错，反而帮助患者证实医方在,医疗工作中确实存在问题，令自,处于尴尬境地。,法庭可能做出不公平且不利于医,方的判决。,病案的特征,病案的定义：病案是医务人员在病,员的诊疗过程中真实而客观的纪实性记,录。,各种医疗活动的真实而客观 的记录,具有内在联系与逻辑性,9.,病案的书写即病案的管理、内容、格,式、程序、签署、医学用语、计量单,位及记录要求等方面必须符合医疗卫,生管理的有关法律和法规。,10.,病历的结构,病历的组成：,病历,住院病历,门诊病历,急诊病历,检查报告,医患合同,医护记录,11.,医患合同：,订立医患之间的合同的现实意义：,符合法律程序,避免侵犯病人的知情权、参与权,维护正常的医疗秩序，保证医疗活动能,正常的执行和运作。,在处理医疗纠纷时起到重要证据的作用,12.,保护医患双方的合法权益,订立医患合同的原则：,符合和遵守国家的法律和法规,遵照“双方自愿、协商一致、平等互利”,医患合同的种类和名称：,种类：手术同意书，麻醉同意书，某种,特殊治疗同意书，离院责任书，住院,病人授权委托书。,13.,名称：,XX,同意书、,XX,知情权书、,XX,协议书。,各医疗机构在设计医患合同时，必,须有医学专家、医院管理者以及法,律界人士共同研究参与制定。,14.,医护记录：医疗文书由各种医疗记录和护,理记录组成。,各种医疗记录：病历首页，出院记录，死,亡记录，病历，病程记录，包括：查房记,录，讨论记录，请会诊记录，会诊记录，,交、接班记录，阶段小结，转科记录，接,收记录，操作记录，抢救记录，术前讨论，,术前小结，麻醉记录，手术记录等。,15.,护理记录：危重病人护理观察记录，护,理逐日记录，体温单，处方医嘱单等。,检验和检查报告结果：,检验检查：生化检查，免疫检查，内分,泌检查等。,影像学检查：,X,线摄片，,CT,，,MRI,，造,影，超声，核医学检查等。,16.,内窥镜检查：纤支镜，胃镜，肠镜，腹,腔镜，膀胱镜，关节镜等。,病理学检查：切片，病理细胞学检查，,尸解。,无创检查：心电图，脑电图，肌电图，,肺功能测定等。,17.,全国医院工作条例,（卫生部，,1982,年）,第五章，技术管理，第二十二条：对病历书写,等关键性制 度，应经常检查实施情况。,相关法律法规,.,18.,医院工作制度,（卫生部，,1982,年）,“病案管理制度”第三条：对病案“应妥善保护和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失，,”,“,病历书写制度”：对门诊病历和住院病历的书写作了较详细的质量要求。,（门诊病历书写要求共,7,条，,住院病历书写要求共,13,条）,.,19.,中华人民共和国执业医师法,（,1998,年）,第二十三条：医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自检查、调查，并按规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。,20.,中华人民共和国民事诉讼法,六十三条：证据有下列几种：,1,书证,2,物证,3,视听资料,4,证人证言,5,当事人的陈述,6,签定结论,7,勘检笔录,21.,医疗事故处理条例,（国务院，,2002,年,2,月）,第八条：医疗机构应按照国务院,卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。,因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后,6,小时内据实补记，并加以注明。,22.,第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、,销毁或者抢夺病历资料。,第十条：患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。,23.,第十六条：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。,24.,第二十八条：,在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。,医疗机构管理条例,（,1994,年）,第三十三条：医疗机构施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意并应当取得其家属或者关系人同意并签字。,25.,医疗机构管理条例实施细则,（,1994,年）,五十三条：医疗机构的门诊病案的保存期不得少于,15,年；住院病案的保存期不得少于,30,年。,26.,病,历,质量要求,书写基本要求：,所有记录均使用蓝黑墨水、碳水墨水笔书,写，严禁使用圆珠笔与铅笔书写。,文字简炼，语句通顺，内容准确，字迹,清晰，无错别字、不规范缩写与乱简化,字，无涂改。,27.,病历无缺空、续页无空行、住院号、,姓名、编页序号填写完整。,实习医生签名处有带教医生签名，签名,字迹应容易辨认。,同一事件时间记录必须做到一致性（如：,死亡病人病程记录、死亡记录、封面、,体温表等死亡时间应一致）。,28.,病程记录：,入院二天内应有上级医生查房意见,(,副,高职称上医生亲自书写病程记录除外）,.,凡录上级医生查房内容时，均应注明查,房医生的职称。,每天记录一次。肿瘤、精神科病人病情,稳定后，可每,23,天记录一次。,29.,与治疗和预后有关的重要化验结果和,特检报告，应有确切的记录分析。,治疗的名称、方法、疗效及反应和重,要医嘱的修改及其理由。,胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰,椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静,脉切开等各种诊疗操作经过均应有记,30.,录；重要操作,(,胃镜、纤支镜、胆道镜、,直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等,),后病人情,况，均应有术后记录。,病人、其委托人（代理人）拒绝治疗,和检查，应有相关的记录，并说明拒,绝的理由以及有病人委托人的签字。,31.,新诊断的确定或原诊断的修改，说明,理由并记录。,病人死亡后，其委托人（代理人）拒,绝尸检，应有相关记录。,与病人委托人（代理人）交谈的主要,内容以及对其交待的特殊事项应有记,录；手术病人均应有与其委托人（代,理人）谈话主要内容的记录。,32.,手术病人术中改变麻醉方式、手术,方式和临时决定摘除器官应有委托,人同意的记录及其签字。,出院当日应有记录,(,重点记录病人出,院时的情况,),。,自动出院者，应记录注明，并有病,人委托人的签名。,33.,病人授权委托书和各类同意书：,每例住院病人必须具有授权委托书,（丧失民事能力病人除外），无书写,能力的病员在病程记录中应有注明。,委托书应由委托人和受委托人（代理,人）分别在相应栏目中亲笔签名。,34.,接受特殊治疗和检查的病人必须具有,受委托人（代理人）签署的相关同意,书。,所有项目均需记录且内容完整。,委托书与同意书应为同一人签名。,35.,特检及化验单：,凡病程记录中有检查报告结果记录者，,应有相应的检查报告单。,报告单书写：,报告项目应与送检或申请检查项目一致,标准检验报告单应同时附有正常参考值,影像学和病理学报告结果如证据不足，,原则上不报告疾病诊断。,36.,严禁书写“此改变可能系,xx,所致”等推论,性语言。,检查资料和报告结果应存档,进修医师或低职称医师不能单独出报告,计算机打印的各种报告单，必须有报告,人的亲笔签字。,.,37.,病历书写的改进措施,加强法制教育，增强法制观念,认真学习有关,法律法规，,强调病历的证据作用，从法律的角度认识病历，在病历书写过程中注入法律意识和自我保护意识。,38.,修订制度 适应形势,对已过时的有关病历书写、管理制度重新进行修订，增加管理的新内容，对新形势下新的问题做出导向性规定，规范而完善的制度才能防止问题病历的发生。,修订相关制度的原则：,39.,以有关法律法规为依据,参照卫生部对病历书写和管理的最新,有关规定,改变病历质量和管理的传统观念,根据各医院病历中存在的问题,修订后的有关制度，应更加符合当前形势的要求，为病历的证据作用提供了制度上的保证。,40.,病历质量 长抓不懈,年年讲、月月讲、天天讲,端正病历书写态度，弘扬敬业精神,树立质量第一的思想,41.,改变病历书写方法和指导思想,强调证据作用,采用写实方法,遵循真实、客观、完整和准确,的原则,42.,逐级管理 层层落实,科室主任应把提高病历质量，置之,于与其它工作同等重要的位置。,治疗小组组长应履行对病历质量的,管理职责，加强对下级医生病历书,写质量的管理和监督。,每个医师加强责任心,43.,监控管理 奖罚并行,质量管理部门加强监控，增加新,内容的评分标准,对“问题病历”内部爆光,采取奖罚并行的管理手段,44.,提高病历质量的几点思考,重视病案的客观性和真实性,采用写实性方法记录有关内容,签署必要的医患合同,病程记录做到“勤记、多记”,如实记录医患之间沟通的结果,高度注意病历中记录的内在联系,和逻辑性,45.,病历书写总体要求要诀,一个中心：留下证据,两个基本点：,法律意识,自我保护意识,四项基本原则：,真实、客观、完整、准确,46.,