,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品课件,*,精品课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精品课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精品课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,膀胱癌诊断治疗指南,膀胱癌诊断治疗指南,意义与目的,膀胱癌,诊断和治疗方法的选择与统一,有利于膀胱癌各种诊治方式的效果判定,有利于各地区膀胱癌诊治结果的比较,提高膀胱癌的诊疗水平，维护患者的利益,意义与目的 膀胱癌诊断和治疗方法的选择与统一,Evidence-Based-Medicine的原理,多中心性的研究汇总,5-10年，临床论文的结果分析,制定原则,Evidence-Based-Medicine的原理制,关于内容,1、前言,2、流行病学和病因学,3、组织病理学,4、诊断,5、非肌层浸润性膀胱癌的治疗,6、肌层浸润性膀胱癌的治疗,7、尿流改道,8、放疗与化疗,9、生活质量、预后与随访,10、膀胱非尿路上皮癌,关于内容1、前言,关于概念,表浅性肿瘤（Superficial）,非肌层浸润肿瘤（Non-Muscle-Invasive）,移行细胞癌（Transitional Cell）,尿路上皮癌（Urothelium）,关于概念 表浅性肿瘤（Superficial）,前 言,引用文献约 342条,其中国内41条，占12.0%,前 言 引用文献约 342条,流行病与病因学,流行病学,发病率、死亡率、自然病程,2002年我国膀胱癌发病率 男3.8/10万，女1.4/10万,男性:居全身肿瘤第8位 女性:居全身肿瘤第12位,病因与致病危险因素,职业、环境、,吸烟,、致癌物(芳香胺类)、遗传、基因,引用文献较多,流行病与病因学 流行病学引用文献较多,组织病理学分级,WHO 1973,WHO/,ISUP,1998,WHO 2004,乳头状瘤,乳头状瘤,尿路上皮癌,1级，分化良好,乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤,乳头状尿路上皮癌，低级,尿路上皮癌 2级，中度分化,乳头状尿路上皮癌，高级,尿路上皮癌3级，分化不良,*新的分类主要基于光镜下的显微组织特征,相关形态特征和组织结构.,组织病理学分级 WHO 1973 WHO/ISUP 19,组织病理学分期,UICC,2002,TNM,组织病理学分期UICC,推 荐 意 见,膀胱癌分期系统：推荐采用膀胱癌2002,第6版 TNM分期系统(UICC)。,2.膀胱癌分级系统：在证明新的WHO分级,法比WHO 1973分级法更合理之前，可以,同时使用WHO 1973和WHO 2004分级法。,组织病理学分期,推 荐 意 见组织病理学分期,诊 断,早期检测与症状,体格检查,影像学检查：,超声、IVU、CT/MRI、,尿细胞学,其它标记物：,NMP22、端粒酶、,膀胱镜/活检,诊断性电切,荧光膀胱镜,诊 断 早期检测与症状,推 荐 意 见,1膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常,规、B超、尿脱落细胞学、IVU检查及胸片。,2对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病,理活检或诊断性TUR。,3对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘,膜异常者应考虑随机活检。,4对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择,盆腔CT/MRI、骨扫描。,诊 断,推 荐 意 见 诊 断,治 疗,非肌层浸润肿瘤的治疗,肌层浸润性肿瘤的治疗,尿流改道,治 疗 非肌层浸润肿瘤的治疗,非肌层浸润肿瘤的治疗,危险因素,手术,TUR（基底肌层活检）,再次（T1肿瘤？）,激光、光动力,辅助治疗灌注,非肌层浸润肿瘤的治疗 危险因素,根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润膀胱癌分为以下3组：,低危,非肌层浸润膀胱癌：单发、Ta、G1（低级别尿路 上皮癌）、直径3cm等,根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润膀胱癌分为以下3组：,灌注治疗,化疗,即刻（强调）单次（低危）,早期（概念）,维持 ,免疫,BCG 剂量、疗程、副反应、适应症？,其它免疫调节剂,高危肿瘤的灌注,复发、Tis、T1G3、,所有肿瘤患者术后均建议灌注治疗,灌注治疗 化疗所有肿瘤患者术后均建议灌注治疗,推 荐 意 见,1.TUR-BT术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。,2.对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻,膀胱灌注化疗，而无需维持膀胱灌注治疗。,3.对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱,灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治,疗。,4.对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选BCG膀胱灌注治疗,（至少维持1年）。,5膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌（如：肿瘤进,展、肿瘤多次复发、Tis和T1G3肿瘤经TUR-BT及膀胱,灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。,灌 注 治 疗,推 荐 意 见 灌 注 治 疗,肌层浸润肿瘤的治疗,根治性膀胱切除,适应症：,浸润性肿瘤（T2a-T4a,N0-X,M0）,高危非浸润肿瘤（G3、Tis、高复发）,尿道切除、淋巴清扫、手术方式,肌层浸润肿瘤的治疗 根治性膀胱切除,肌层浸润肿瘤的治疗,保留膀胱手术,TUR：T2a？,部分切除,无手术条件（全身状态、尿道狭窄、憩室等）,强调辅助治疗,肌层浸润肿瘤的治疗 保留膀胱手术,推 荐 意 见,1对于肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除,术，并同时进行淋巴结清扫。,2可根据标本切缘情况决定是否行尿道切除术。,3特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细,选择，应辅以放、化疗，并密切随访。,肌层浸润肿瘤的治疗,推 荐 意 见肌层浸润肿瘤的治疗,尿流改道,不可控尿流改道,可控尿流改道,可控贮尿囊、利用肛门术式,正位（原位）膀胱,按照病人的,具体情况,，结合患者的要求及,术者的经验,认真加以选择，将采取何种术式进行治疗术前要,告知患者,，并且外科医生要和患者沟通意见一致后再决定手术方式。,尿流改道 不可控尿流改道 按照病人的具体情况，,推 荐 意 见,泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致,意见后再决定尿流改道术式，应重视保护肾,功能、提高患者生活质量。,2.不可控尿流改道术推荐使用回肠膀胱术。,3.原位新膀胱术推荐使用回肠原位新膀胱术。,4.原位新膀胱术术前男性患者应常规行前列腺,尿道组织活检，女性应行膀胱颈活检，或者,术中行冰冻切片检查，术后要定期行尿道镜,检和尿脱落细胞学检查。,尿 流 改 道,推 荐 意 见 尿 流 改 道,化 疗,新辅助化疗,术后辅助化疗,转移性肿瘤的化疗,动脉导管化疗,化疗方案：MVAC，GC、,化 疗 新辅助化疗,放 疗,根治性放疗,辅助性放疗,姑息性放疗,放 疗 根治性放疗,推 荐 意 见,1化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。,2全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。,3化疗应选择含铂类的联合化疗方案，MVAC,方案和GC方案为一线化疗方案。,4化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代,方式，但疗效次于根治性手术。,5联合放化疗有可能提高保留膀胱的可能性，,但应密切随访。,放 疗,推 荐 意 见 放 疗,生活质量,生活质量测定表,非浸润肿瘤 灌注的影响,浸润性肿瘤 根治术后改道,生活质量 生活质量测定表,预后与随访,非浸润肿瘤随访膀胱镜,预后 EORTC表,预后与随访 非浸润肿瘤随访膀胱镜,影响因子,复发,进展,肿瘤数目,单发,0 0,27 3 3,8 6 3,肿瘤大小,3cm 3 3,既往复发率,原发,0 0,1 2 2,1 4 2,T分期,Ta 0 0,T1 1 4,原位癌,无,0 0,有,1 6,分级,G1 0 0,G2 1 0,G3 2 5,总分,017 023,影响因子 复发,评分,1年的复发概率,5年的复发概率,0 15%(10%19%)31%(24%37%),14 24%(21%26%)46%(42%49%),59 38%(35%41%)62%(58%65%),1017 61%(55%67%)78%(73%84%),表3,评分,1年的进展概率,5年的进展概率,0 0.2%(0.0%0.7%)0.8%(0%1.7%),26 1.0%(0.4%1.6%)6.0%(5%8%),713 5.0%(4.0%7.0%)17%(14%20%),1423 17%(10%24%)45%(35%55%),Sylvester RJ,et al.Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1bladder cancer using EORTC risk tables:a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials.Eur Urol.2006;49(3):466-477.,评分 1年的复发概率,推 荐 意 见,1所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术,后3个月接受第一次复查。,2低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则,9个月后进行第二次随访，此后改为每年一,次直至5年。,3高危肿瘤患者前2年中每3个月随访一次，第,三年开始每6个月随访一次，第五年开始每,年随访一次直至终身。,4中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由,个体的预后因素决定。,非肌层浸润肿瘤的随访,推 荐 意 见非肌层浸润肿瘤的随访,推 荐 意 见,1根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访。,2随访间隔：pT1期每年1次，pT2期每6月1次，,pT3期每3月1次。,3随访内容应包括体格检查、血液生化检查、,胸部X线片检查和B超检查（包括肝、肾、腹,膜后等）。对于pT3期肿瘤患者可选择每半,年进行1次盆腔CT检查。可选择上尿路影像,学检查以排除输尿管狭窄和上尿路肿瘤的存,在。,4尿流改道术后患者的随访主要围绕手术相关,并发症、代谢并发症、泌尿道感染以及继发,性肿瘤等几方面进行。,肌层浸润肿瘤的随访,推 荐 意 见 肌层浸润肿瘤的随访,非移行上皮（尿路上皮）肿瘤,鳞癌：,非血吸虫性、血吸虫性,腺癌：,非脐尿管、脐尿管、转移性,未分化癌（小细胞癌）,混合细胞癌,非移行上皮（尿路上皮）肿瘤 鳞癌：,推 荐 意 见,1膀胱非尿路上皮癌的治疗原则是选择根治性,膀胱切除术。,2高分级、高分期的膀胱鳞状细胞癌术前放疗,可改善预后。,3膀胱脐尿管腺癌可选择扩大性膀胱部分切除,术，非脐尿管腺癌根治性膀胱切除术后可选,择辅助放疗或/和化疗。,4病理分期为T3/T4期膀胱小细胞癌可选择术,后辅助化疗。,非移行上皮（尿路上皮）肿瘤,推 荐 意 见非移行上皮（尿路上皮）肿瘤,谢谢！,谢谢！,