单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,编辑课件,*,多发创伤病人的急救护理,1,编辑课件,多发创伤病人的急救护理 1编辑课件,一、概述,随着工业交通的现代化，创伤对人类提出了巨大的挑战。在美国，创伤死亡是44岁以下首位死因。在我国城市，创伤是第五位死因，在农村则为第四位死因，可见创伤对人类的生存和健康已构成了巨大的威胁。因此，伤后尽快开始处理伤员对伤员的存活至关重要。,2,编辑课件,一、概述 随着工业交通的现代化，创伤对,二、定义,多发伤,：,指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。,常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，从而危及生命。诊断时必须作全面检查，以免漏诊。治疗上，首先是保全生命，其次是保全肢体。,3,编辑课件,二、定义多发伤：指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位,三、病理生理,多发伤因创伤部位多，伤情严重，组织破坏广泛，生理扰乱大。尤其钝性伤往往比贯穿伤的伤情更严重而复杂。不同的致伤因素将引起不同的病理特征。,4,编辑课件,三、病理生理 多发伤因创伤部位多，伤情严重，,1致伤因素与临床特征,较局限的冲击：常致腹内空腔脏器伤，如小肠撞击在脊柱前所致的穿孔、断裂、肠系膜血管破裂等。,但也有当时未发现严重创伤，但随后却出现严重情况，如肝脾延迟性破裂，胸腔、颅内延迟性出血等。,2机体应激反应剧烈,3,免疫功能抑制，易继发感染,4,易发生多器官功能衰竭,5,编辑课件,1致伤因素与临床特征 5编辑课件,四、临床特点,（,一）各部位的创伤具有不同表现和危险性,1、头部创伤主要是神志变化，严重者出现昏迷；,2、面、颈部创伤则应注意气道阻塞而导致窒息；,3、胸部创伤,85,以上是肋骨骨折引起的血气胸和肺挫伤；,4、腹部创伤常见实质性脏器破裂引起出血和休克，以及空腔脏器穿破引起腹膜炎；,5、四肢创伤出现骨折征，长骨骨折和骨盆骨折可引起严重失血性休克。,6,编辑课件,四、临床特点（一）各部位的创伤具有不同表现和危险性,（二）休克发生率高,由于多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应激反应剧烈，易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克同时存在。,7,编辑课件,（二）休克发生率高 7编辑课件,（三）感染发生率高,创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染,发生率高。据统计，创伤感染所致的死亡占全部死亡的78。多发伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。,8,编辑课件,（三）感染发生率高 8编辑课件,（四）严重低氧血症,多发伤早期低氧血症发生率高，可高达,90,，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO,2,可降至,3040mmHg,。,9,编辑课件,（四）严重低氧血症 9编辑课件,（,五）易发生多器官功能衰竭，死亡率高,多器官功能衰竭一般从一个脏器功能衰竭开始后累及其它脏器。器官衰竭发生的顺序依次是肺、肝、胃粘膜与肾。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高。据统计，一个脏器衰竭死亡率为25，两个脏器衰竭死亡率为50，三个脏器衰竭死亡率为75，四个以上脏器衰竭无一生存。,10,编辑课件,（五）易发生多器官功能衰竭，死亡率高 10编辑课件,（,六）容易漏诊,多发损伤两个部位以上，开放伤与闭合伤，明显外伤与闭合外伤并存，在同一部位又可发生多脏器伤，加之外伤史不明，时间紧迫，临床医师的经验受限等，容易发生漏诊,。,11,编辑课件,（六）容易漏诊 11编辑课件,五、临床诊断,多发伤是可以发生在机体任何部位的一种严重创伤。对多发伤的诊断必须简捷，即不能耽误必要的抢救，又必须全面，不遗漏任何隐蔽的致命伤。,12,编辑课件,五、临床诊断 多发伤是可以发生在机体任何部,（一）迅速判断伤员有无威胁生命的征象-初步评估 1、在抢救现场或伤员刚送到急诊室时，应首先对伤员进行快速全面的粗略检查，注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况，排除病人有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏。,13,编辑课件,（一）迅速判断伤员有无威胁生命的征象-初步评估,2,、应对心排出量作出估计，有时时间不允许测量血压，要注意依据脉搏、肤色、毛细血管再充盈试验来估计血压和组织灌注情况。,3、评估脉搏强弱、部位、频率。脉搏比血压更敏感，如脉率每分钟大于120次，应考虑有血容量不足，但要除外情绪、疼痛、环境的影响。,4、,评估意识状态,5、评估伤者双侧瞳孔的大小、是否等大及对光的反应,14,编辑课件,2、应对心排出量作出估计，有时时间不允许测量血压，要注意依据,（,二）进一步检查,在伤员的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要进行进一步检查，包括病史采集、体格检查、实验室检查及特殊检查，以获得尽可能准确的诊断，进行有效的治疗。,15,编辑课件,（二）进一步检查 15编辑课件,（,三）多发伤的再估计,多发伤是一种变化多端的动态损伤。某些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，导致发生继发性损伤及并发症。因此，初期全身检查得出的结论是不全面的，必须进行动态观察。再估计的重点有：腹膜后脏器损伤，如十二指肠破裂、胰腺损伤，隐性大出血，继发颅内、胸内、腹内出血等。,16,编辑课件,（三）多发伤的再估计 16编辑课件,（四）多发伤伤情严重度评估,评价一个病人，特别是多发伤病人的伤情严重程度，是判断其预后和制定抢救方案极为重要的一个依据，目前比较常用的多发伤伤情严重度的评分方法是创伤严重度记分法(injury severity score，ISS)。,17,编辑课件,（四）多发伤伤情严重度评估 17编辑课件,评估时的注意点,不易注意到的伤势往往比容易注意到的伤势更加严重或危及生命。,不要把注意力仅放在明显的伤势上，如下肢骨折。,18,编辑课件,评估时的注意点 不易注意到的伤势往往比容易注意到的伤势更加,六、治疗原则,多发伤的处理包括：,现场急救,生命支持,进一步处理,19,编辑课件,六、治疗原则多发伤的处理包括：19编辑课件,七、急 救 处 理,1现场急救,现场急救人员必须迅速到达现场，除去正在威胁病人生命安全的因素。现场急救的关键是气道开放、心肺脑复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地运送，使病人能活着到医院。,20,编辑课件,七、急 救 处 理1现场急救 20编辑课件,2高级生命支持,(1)呼吸道管理：在急诊室，建立人工气道最可靠的方法是气管插管，它能完全控制气道、防止误吸、保证供氧及便于给药。疑有颈椎骨折病人，不能颈部过仰，紧急情况下可行环甲膜穿刺术，然后行气管切开术。,(2)心肺脑复苏,(3)抗休克治疗,21,编辑课件,2高级生命支持 21编辑课件,3进一步处理,当伤员的生命体征稳定或基本稳定后，应进一步处理各系统脏器的损伤。,22,编辑课件,3进一步处理 22编辑课件,4多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗,多发伤病人一般具有两个以上需要手术的部位，顺序选择合理与否是抢救成功的关键。应成立一个创伤抢救小组，由高年资急诊科医师或外科医师组织协调脑外科、心胸外科、普外科、骨科等专科医师，根据对病人生命威胁程度决定手术顺序。,23,编辑课件,4多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗 23编辑课件,5营养支持,创伤后机体处于高代谢状态，能量消耗增加，大量蛋白质分解，负氮平衡，如不能及时纠正，病人易发生感染和多器官功能衰竭。因此，创伤后的营养支持是一个非常重要的问题。一般来讲，消化道功能正常者，以口服为主；昏迷病人或不能进食的病人，可用鼻饲；不能从消化道进食者，可采用短期全胃肠外营养。,24,编辑课件,5营养支持 24编辑课件,6防止感染,严重创伤使各种防御功能下降，创口污染严重，易发生感染。因此，早期局部创口处理要彻底，选用适当的抗生素，以预防感染发生。,25,编辑课件,6防止感染 25编辑课件,7并发症的治疗,多发伤病人由于休克和感染易发生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭一旦发生，死亡率极高，关键在于预防。早期进行抗休克及防止感染可预防多器官功能衰竭的发生，发生后应积极支持已衰竭的脏器，阻断炎症介质，尽量减少衰竭脏器的数目,。,26,编辑课件,7并发症的治疗 26编辑课件,急诊室抢救多发伤患者的主要原则,1.把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔的变化，生命体征有重要改变时须优先、及时处理，如心肺复苏、抗休克及外出血的紧急止血等。,2.迅速评估伤情，重点询问受伤史，分析受伤情况。,3.实施各种诊断性穿刺或必要的辅助检查。,4.准备施行决定性治疗，如各种手术等。,27,编辑课件,急诊室抢救多发伤患者的主要原则1.把握呼吸、血压、心率、意识,八、急救护理,1 保持呼吸道通畅及充分供氧,2,迅速止血,3 输液、输血扩充血容量及细胞外液,4,配血,5,尿管、胃管与胸腔引流管的留置,6,术前准备,7,重要脏器的功能监测,8,心理护理,28,编辑课件,八、急救护理1 保持呼吸道通畅及充分供氧28编辑课件,1.保持呼吸道通畅及充分供氧,在开放气道的基础之上，保证伤员有充足的氧气吸入，以改善气体交换，必要时上呼吸机辅助通气。,吸除口腔异物。如病人呼吸频率大于每分钟30次，或有呼吸困难，应尽快行气管内插管的准备。,如气管插管后呼吸困难仍不缓解，则可能有严重气胸、血胸、或血气胸，应做好胸腔穿刺的准备与配合。,29,编辑课件,1.保持呼吸道通畅及充分供氧 在开放,2.,迅 速 止 血,开放性出血伤口：无菌敷料敷盖，加压包扎，压迫止血，变开放伤口为闭合伤口。,骨盆骨折出血、软组织广泛出血，可使用抗休克方案，压迫止血，固定骨折，提高血压,，,提高全身血液供应,。,抬高伤肢，增加回心血量。,体内脏器大出血，在抗休克的同时，做好术前准备。,备好各种夹板，固定骨折，控制休克，防止继发性损伤，如血管损伤。,30,编辑课件,2.迅 速 止 血开放性出血伤口：无菌敷料敷盖，加压包扎,3.,输液、输血扩充血容量及细胞外液,（1）,迅速建立有效的静脉通道,：迅速建立,2,3,条静脉通道，以防伤员休克失代偿后血压下降，静脉萎缩，而导致穿刺困难。静脉通道应选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等较大的静脉，以利于提高静脉输液速度。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时不能从下肢静脉输液，不能在受伤肢体的远端输液。,目前临床上多采用,1618,号静脉套管针进行静脉穿刺，此法操作简单，穿刺速度快，容易固定，管径粗，能迅速达到补充血容量的目的。,（2）,选择液体,：晶体液和胶体液兼补为宜。,31,编辑课件,3.输液、输血扩充血容量及细胞外液 （1）迅速建立有效,4.,配 血,护士在静脉穿刺成功后，应立即常规采集血液标本，以便及时做交叉配血及生化、肾功能、红血球压积等化验检查。,32,编辑课件,4.配 血 护士在静脉穿刺成功后，应立即常规采集,5,尿管、胃管与胸腔引流管的留置,抢救中一般均需留置尿管，观察尿液颜色、性质和量，目的是了解有效循环血量情况及有无泌尿系统损伤和损伤程度。,疑有空腔脏器损伤需留置胃管做胃肠减压，并观察胃液颜色、性质和量。,对合并气胸伤员，应及时协助医生行胸腔闭式引流术，减轻胸腔压力，改善肺气体交换功能，并严密观察引流液颜色及量。置管后要妥善固定，确保通畅。,33,编辑课件,5 尿管、胃管与胸腔引流管的留置 抢救中一般均需留,6.,术 前 准 备,在创伤急救中，一个关键的抢救阶段，是在伤后,1,小时内对伤员实施手术。因此，在抢救中应同时进行术前准备如皮试、备血、备皮等，以赢得时间，减少并发症及后遗症的发生。,34,编辑课件,6.术 前 准 备 在创伤急救中，一个关键的抢,7.,重要脏器的功能监测,（1）,循环系统的监测,：,传统的循环动力学监测指标，如观察意识、皮肤、触摸周围的动脉搏动，测量血压及中心静脉压等，是估价心功能及循环动态的主要方法。,35,编辑课件,7.重要脏器的功能监测（1）循环系统的监测：传统的循,7.,重要脏器的功能监测,(2),