,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,PICC,临床应用及护理,内容：,1,、,PICC,置管术,2,、,PICC,导管维护,3,、,PICC,并发症预防及处理,PICC,置管术,目的：,1.,输入高渗液或刺激性药液时,减少静脉壁受刺激，保护静脉。,2.,长期连续或周期性间断静脉输液时,减少病人反复穿刺痛苦。,优点,1,、操作简便、安全，并发症少，风险小；,2,、留置时间长；,3,、感染的风险低；,4,、不需要手术放置；,5,、护理简单，减少护士的工作量。,局限性,1,、输液速度受限。,2,、中心静脉压的测量准确性较低。,3,、不能满足同时多管输液、测压的要求。,4,、属开放式的输液系统，病人生活受影响。,5,、有静脉炎等并发症的可能；,6,、对输液压力有一定限制。,适应症,1,、外周浅静脉缺乏。,2,、五天以上的静脉治疗。,3,、需输入刺激性药物、粘稠度大药物；需反复输血或血制品，或反复采血。,4,、使用输液泵或压力输液。,5,、儿童输液。,禁忌症,下列情况需慎重：,1,、严重的出、凝血障碍。上腔静脉压迫综合征。,2,、穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况。,3,、准备置管静脉的近心段，静脉损伤、栓塞，或有动静脉造瘘的可能。,4,、准备置管的上肢：瘫痪肢体、肌肉挛缩、正在放射治疗或放疗史等；,5,、不合作或躁动。,病人知情同意,1,、核对医嘱，确认病人。,2,、向病人解释说明置管的目的及置管的必要性。,3,、告知置管时的配合方法。,4,、明确告知置管后可能出现的并发症。,5,、获得病人的知情同意后签署置管同意书。,1,、血管,:,柔软、粗直、有弹性；,2,、皮肤,:,完整有弹性；,3,、血管,:,充盈、易触及、易固定、未接触过化疗药物，无静脉炎；,4,、无或少静脉瓣；,5,、评估病人是否过敏体质、手术史、既往史等。,评估静脉,长度 管径,上腔静脉,7cm,20mm,无名静脉,2.5cm,19mm,锁骨下静脉,6cm,19mm,腋静脉,13cm,16mm,贵要静脉,24cm,8mm,头静脉,38cm,6mm,肘正中静脉,6cm,6mm,选择血管,末端开口式或三向瓣膜式导管,硅胶或聚脲胺脂材质,规格：单腔、双腔、儿童、成人。,PICC,导管结构、材料,无菌物品：手套、生理盐水、注射器、透明敷贴、无菌胶布、棉签、无菌巾,PICC,穿刺包、,PICC,导管,1,套,其他必需品：皮尺、止血带 、胶布、小枕、,2%,碘酊、,75%,酒精,根据需要备：,2%,利多卡因、肝素钠盐水、弹力绷带,物品准备,置管步骤,1,、确定静脉及穿刺点；,2,、测量导管置,入长度及臂围；,3,、皮肤消毒,以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤，,75%,酒精、,2%,碘酊各三次，,75%,酒精脱碘。,消毒范围：穿刺点上下各,10,厘米，左右到臂缘,消毒时顺时针和逆时针方向交互使用。,4,、准备无菌物品及无菌区，冲洗导管、导管浸泡于生理盐水中。,5,、穿刺：用带鞘的穿刺针穿刺，成功后送鞘致血管内，拔出钢针。,6,、送管：当导管送达病人肩部时，嘱病人将头转向置管上肢，下颌紧靠肩部，送管至预测长度。,7,、拔出穿刺鞘，撤出导丝及穿刺鞘。,8,、修正导管长度，保,留体外导管,5-7,厘米。,9,、安装连接器。,10,、生理盐水冲洗导管后固定导管。,11,、,X,胸片确认导管末端,位置：,上腔静脉中、下,三分之一处。,PICC,导管维护与宣教,导管健康宣教：,教育病人共同维护导管正常功能。,导管维护：,是指置管第一天开始到拔出导管止，对导管使用前、使用中、使用后以及使用间歇期的护理。,一、健康宣教,1,、,不可自行移动导管。,2,、,穿衣袖宽松衣服。,3,、,不可游泳，擦身、淋浴时注意保护穿刺口。,4,、,不可用置管的手臂垫头。,5,、,置管上肢避免支撑桌面、床铺、过度外展旋转、不可提重物、打球等。,6,、,穿刺口出血，敷料被浸湿、脱落等找护士处理。,7,、,置管测肢体、胸壁等肿胀、疼痛或贴膜下皮肤瘙痒时告知护士处理。,二、维持导管通畅的护理,1,、填写导管维护表,2,、,导管固定方法：,L,或,S,或,U,型，防止导管扭曲、打折、滑脱。,导管固定材料：,10*12,透明贴膜。,3,、,冲洗导管时机：,*,治疗间歇期每,7,天一次；,*,每次静脉输液、给药后；,*,输注血液或血制品；,*,输注,TPN,、脂肪乳、粘滞性液体；,*,连续输液时,每,12,小时冲洗一次。,4,、,冲洗导管方法：用,10ml,以上，建议使用,20ml,注射器。,5,、,输入输血、血制品、脂肪乳、蛋白质等后用生理盐水,20ml,脉冲式冲洗导管。,注：静脉滴注,生理盐水不能代替脉冲式冲管。,6,、,药物治疗顺序：生理盐水 药物,生理盐水 肝素钠盐水。,注意：,1,、,不建议回抽血，以免血液堵塞导管。,2,、,回抽时机：推注生理盐水有阻力、液体不滴、输液间歇期。,3,、,封管液浓度：含肝素钠,50-100U/ml,肝素钠盐水,4,、,冲管液用量：生理盐水,10ml,肝素钠盐水,5ml,。,5,、,封管：以推,停,推脉冲式正压封管，当剩余药液,0.5-1ml,时，边注药边拔出针头。,三、伤口换药护理,1,、,敷料：无菌透明贴,面积,10*12cm,。,2,、,时间：导管置入后,24h,换药,1,次。之后，,透明贴：,1-2,次,/,周。纱布：,1,次,/24h,。,3,、,随时更换时机：穿刺点有渗血、渗液、分泌物；敷料松脱、卷曲、被污染等及时更换。,1,、,患者神志，能否配合；出凝血功能，局部皮肤有 无红、肿、痒。,2,、,敷料：潮湿、松脱、污染、血染。,3,、,导管：长度、脱出、缩进。,4,、,伤口,：,红、肿、痛、渗血、渗液、脓性分泌物。,换药前评估：,1,、,一手手指按住穿刺口导管，另一手以,0,角松开透明贴膜边缘。,2,、,自下而上，,180,角出去敷贴。,3,、,注意观察导管有无被带出 。,撕透明贴方法：,消毒方法,:,1,、,消毒液：,2%,碘酊、,75%,酒精或,2%,氯已定,2,、,顺序：,75%,酒精,-2%,碘酊,-,再,75%,酒精。,3,、,范围：以穿刺点为中心，螺旋式消毒，面积 大于敷贴面积,1cm,。,4,、,要求：每次消毒必需待消毒液干燥方可进行下一步操作。,贴透明贴,:,1,、,消毒待干后，以穿刺点为中心，平整、无张力放置贴膜，用两手手指由中心点向外稍用力平按贴膜。,2,、,贴膜下导管成,S,或,L,型或,U,型,放置。,3,、,注意：导管不能打折，贴膜下不能有气泡。,四、输液接头护理,1,、输液前用茂康碘以一定摩擦力消毒接口的横切面及周围。,2,、输液接头每,7,天更换,1,次。,3,、接头内有血液残留或取下接头后，需更换新的接头。,五、拔出导管护理,1,、,由置管护士评估导管内有无血栓形成，如有疼痛、肿胀等做,B,超诊断，无血栓形成时护士可拔出导管，拔管后嘱病人卧床休息,30-60,分钟。,2,、,如有血栓形成，备齐抢救用品及器械，在医生指导下，由置管护士拔管。拔管后卧床休息，观察有无胸闷、气促等情况。,3,、,拔管方法：,（,1,）患者平卧，手臂外展,45-90,，穿刺点低于心脏水平。,（,2,）拔管时不按压穿刺点，平行静脉方向拔出导管，当导管末端离开穿刺点皮肤时用纱布按压伤口。,（,3,）遇有阻力，不可勉强拔管。,4,、,消毒伤口，涂以红霉素软膏封闭伤口，盖以无菌纱布或贴膜。,5,、,拔出导管后，检查导管长度及完整性，并与患者确认。,6,、,拔管每,24h,后评估伤口并换药,1,次，直至伤口愈合。,六、带管出院指导,1,、,出院当天换药,1,次；,2,、,填写好,PICC,导管维护手册；,3,、,告知患者导管维护时间；,4,、,告知患者进行导管维护的医院；,5,、,异常情况,:,疼痛、肿胀等及时与本院联系,。,PICC,并发症监控及护理,主要内容,并发症,的原因,并发症的监控及临床表 现,并发症,预防及处理,并 发 症,静脉炎,一,二,穿刺口渗血、,三,四,导管阻塞,导管脱出、,导管破裂或断裂,五,导管相关感染,导管相关血栓,静脉炎,机械性静脉炎,1,化学性静脉炎,2,血栓性静脉炎,3,感染性静脉炎,4,机械性静脉炎,一种无菌性炎症,发生率为,15.2%,32.3%;,原因：导管对血管壁的摩擦、撞击,;,结果：血管痉挛和血管内膜损伤，静脉壁发生炎症反应。,机械性静脉炎,导管损伤血管内膜、静脉瓣,穿刺损伤血管内膜,机体免疫力低下,曾化疗的血管,穿刺部位不妥,导管固定不牢,置管肢体活动过度,原因,机械性静脉炎,3,置管静脉呈暗红色，上肢肿胀、疼痛，皮肤有热感，触痛,。,4,肩胛骨、胸壁、腋窝肿胀、疼痛，压痛。,1,多发,在,置管后,1周内，大部分在2-3,天，好发于穿刺点上方8cm,左右,。,监控及,症状,2,床头交接班时询问感受、查看置管静脉炎症状。,机械性静脉炎,级,局部疼痛、红和,/,或肿，静脉无条索状改变，未触及硬结。,级,局部,疼痛、红和,/,或肿，静脉呈条索状改变，,未触及,硬结。,级,局部,疼痛、红和,/,或肿，静脉呈条索状改变，触及硬结,分级,机械性静脉炎,1,选择合适的导管,1,选择合适的静脉,2,选择合适的穿刺部位,3,4,洗净手套上滑石粉,预防,机械性静脉炎,5,6,7,8,避免提重物,功能,锻炼,妥善固定导管,培养置管护士,9,充分浸泡导管,机械性静脉炎,处理,喜疗妥,+,热敷,/,微波,地塞米松注射液湿敷,50%,硫酸镁外敷,活血、消炎,:,如意金黄散加地塞,米松外敷,拔管,1,2,4,3,5,感染类型,：穿刺口,感染，血流感染。,发生率：,股静脉发生率,31.81%，颈静脉13.55%，,PICC,感染发生率11.76，锁骨下静脉发生率4.8%。,导管相关感染,发生率,感染细菌类型,:,表皮葡萄球菌最多，其次是溶血性葡萄球菌、产气葡萄球菌、白假丝酵母菌、鲍氏不动菌、枯草杆菌、大肠杆菌、季也蒙假丝酵母菌。,导管相关感染,细菌类型,导管接头不按规定更换。,选择置管部位不妥。,1,、,2,、,3,、,4,、,导管相关感染,多次穿刺置管。,年龄大，糖尿病、白细胞、,Hb,低下。,原 因,未按时或及时换药,药物被污染,5,、,6,、,7,、,8,、,导管相关感染,反复使用激素,无菌操作不严格,皮肤细菌蔓延,9,、,10,、,导管相关感染,导管类型,导管相关感染,穿刺口见红、肿、,痛、痒、,脓性分泌物。,穿刺口感染,血流,感染,发热、可伴寒颤；全身中毒症状重，局部感染轻。,化验 检查,白细胞、中性粒细胞升高；血液、导管头端细菌培养阳性。,监控及症状,交接班,观察自觉症状、体温、穿刺点情况。,交接班,及时拔管，避免不必要留管。,穿刺点避免预防性使用抗生素。,1,、,2,、,导管相关感染,3,、,4,、,选择合适导管、,置管部位、置管时机。,严格无菌操作，,重视手卫生，最大化无菌防护。,预防,5,、,6,、,导管相关感染,7,、,加强护士培训，规范管理。,加强营养，提高体质。,按时或及时换药、更换输液管道、,肝素帽,/,接头,。,预防,导管相关感染,局部感染：穿刺口换药,血流感染：拔管、抗感染,处理,红色血栓：,是指在有导管的血管内，血流在血管内膜剥落处或修补处的表面所形成的斑块。,形成的条件：,血管内有导管存在；血液是流动的,。,导管相关血栓,导管相关,血栓,血栓类型：,红色血栓（血栓）：含血小板、红细胞、不可溶纤维蛋白,、白细胞,， 但以血小板、红细胞为主。,白色血栓（纤维蛋白鞘）：,成,份与血栓,相同,，但以,不可溶纤维蛋白为主,。,红色血栓形成过程：,纤维蛋白鞘：,又称导管相关鞘,是包裹于中心静脉导管表面，由内皮细胞、平滑肌细胞和胶、原蛋白组成的致密、半透明的膜状纤维结缔组织。,纤维蛋白鞘危害：,导致血栓形成，管路功能障碍，继发感染，导致肺栓塞等一系列并发症。,开始形成,向末端生长,达导管全长,24h,后,方向,5-7,天,纤维蛋白鞘形成过程：,平滑肌细胞,迁移,血栓部分机化,血栓完全机化,7,天后,时间推移,60,天,纤维蛋白鞘,高凝状态,纤,维,蛋,白,鞘,血流瘀滞,血管内皮损伤,血,栓,形成机理,早期,:,内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞,和胶原纤维、纤维蛋白。,成熟,:,纺锤样成纤维细胞、胶原蛋白。,成分,纤维蛋白鞘,导管型号不合,送管速度过快,勉强送管,相关因素,导管相关,血栓,护,士,因,素,不同导管材质,导管末端刺激,导管作为异物存在血管内,导,管,因,素,导管相关血栓,相关因素,病,人,因,素,高凝状态,纤维蛋白原高,血小板高,相关因素,导管相关血栓,好发部位：,贵要静脉,腋静脉,/,锁骨下静脉交界处；,头静脉,锁骨下静脉交界处；,贵要静脉或头静脉、锁骨下静脉、颈静脉,。,导管相关血栓,交接班，观察肢体有无感觉及肿胀；,每周做,B,超检查；,穿刺口,置管上肢症状：肿胀，胀痛，皮肤颜色，活动情况。,导管相关,血栓,监控及症状,彩色,B,超：静脉内实质性低回声团块或导管外周有膜状物包裹，血管扩张，回声区内无血流信号或见短细血流信号，血管不被压瘪。,导管相关,血栓,监控及症状,CT,增强扫描：静脉管径增粗,管壁呈管状高密度影,侧支静脉扩张、血栓形成部位充盈缺损、周围软组织水肿。,血管造影：导管显影模糊。,选用材质好、型号合适的导管。,选着合适血管。,导管相关,血栓,预防,预防和及时处理静脉炎。,提高穿刺技术。,具高危因素患者，预防使用抗凝药。,导管相关,血栓,预防,1,、溶栓。,2,、无压力下拔管。,3,、抬高患肢，硫酸镁甘油持续外敷。,导管相关,血栓,处理,导管脱出,穿、脱衣服时或撕透明膜时将导管带出。,2,、,病人不合作拔出导管。,3,、,睡觉时无意识将导管拉出 。,4,、,导管固定不妥，未缝合或缝线脱落。,1,、,原因,导管脱出：导,管在体外部分的长度超过了置管当时预留在体外的长度。,每天观察、记录导管外露长度。,监控及表现,1,衣袖口要宽松。,2,导管外露,5-7cm,，用透明贴膜固定。,3,用弹力丝袜或弹力护肘套保护导管外露部分。,预防,导管脱出,部分脱出：,胸片确定导管末端位置后，消毒穿刺口及外露导管后裁剪导管，重新固定导管。,导管完全脱出：,（,1,）压迫穿刺口，无出血后消毒包扎。,（,2,）输液中导管脱出，夹闭输液管，重建静脉通路。,（,3,）做好解释与安慰工作，避免医疗,/,护理纠纷。,（,4,）填报护理不良事件。,处理,导管脱出,导管阻塞,血性阻塞,堵塞物,非血性阻塞,血块,纤维蛋白鞘,血栓,药物沉淀,导管打折,导管阻塞,完全堵塞,堵塞状态,不完全堵塞,导管阻塞,一、血块阻塞：,1,、非正压封管，血液回流。,2,、经导管抽血或输血后，未用足量生理盐水,冲洗导管。,3,、上腔静脉压增高或腹压,增 高，导管内回血,。,原因,导管阻塞,二、纤维蛋白鞘阻塞,:,置管,24h,后开始形成，,7,天达导管全长，,导管口被包裹后出现堵塞症状。,原因,三、药物沉淀阻塞,:,输注浓度大、粘稠度强的药物；强酸、强碱性药物后，未用足量的生理盐水冲洗,导管,。,导管阻塞,原因,四、导管打折、扭曲阻塞：,导管未摆放好即贴贴膜，使导管打折。,导管阻塞,原因,1、,置管,后用生理盐水测流速并记录，作为对比基数；,2,、每次接通液体后观察输液点滴速度，滴速比基数减慢时查找原因。,3,、必要时用生理盐水测流速。,监控,导管阻塞,不完全阻塞：,1,、液体滴速减慢；,2,、,回抽,有负压感，,回血缓慢或无回血；,3,、推注生理盐水时有阻力感，但仍能推注；,3,、纤维蛋白鞘、血栓引起：穿刺口血性液体渗出，,4,、药物或导管扭曲引起：穿刺口无渗液。,导管阻塞,表现,完全性阻塞 ：,1、液体完全不滴；,2、回抽无回血；,3、完全不能注入生理盐水；,4、纤维蛋白鞘、血栓堵塞：推注生理盐水,时,见穿刺口非血性液体渗出，可见导管从穿,刺口退出,；,4,、药物或导管打折引起：穿刺口无渗液。,导管,阻,塞,表现,5,、,B,超：纤维蛋白鞘：上肢静脉至锁骨下静脉段的导管表面，可能有膜状物包裹，血流缓慢,/,中断。,6,、导管造影：造影剂显影中断；导管末端呈伞状显影。,导管阻塞,1,2,3,4,导管阻塞,输注血制品、粘稠度强药物后充分冲洗导。,使用正压封管技术。,合理使用导管。,适时使用华法林、肠溶阿斯匹林，,预防,低分子肝素钠,。,血栓（块）、纤维蛋白鞘所致,不完全堵塞,：,1,、肝素钠盐水缓慢推注夹管，,30min,重复一次。,2,、用肝素钠盐水通管不成功,用尿激酶通过三通管再通导管,。,3,、尿激酶导管内滴入,或泵控。,导管阻塞,处理,药物所致不完全堵塞：,导管阻塞,1,、检查所使用的药物。,2,、粘稠药物：用生理盐水冲洗导管。,3,、强酸、强碱：由药师指导，根据药物酸碱度使用对抗药溶解。,处理,导管扭曲所致不完全堵塞：,导管阻塞,调节导管位置，妥善固定。,处理,导管阻塞,血栓（块）、纤维蛋白鞘所致,完全堵塞,：,拔管；,药物所致,完全堵塞,：,由药师指导,，,使用酸碱性对抗药物溶解，无效后拔管。,导管阻塞,导管内溶栓步骤：,药物：含尿激酶5000U/ml生理盐水,操作方法：,常规消毒外露导管、肝素帽，垫纱布，取下肝素帽，接三通管。,三通管的一个接口连接一支空的10mL注射器；另一接口连接抽好药液的5mL注射器。抽动空注射器时，另一注射器内的肝素钠盐水可自动进入导管内。,每隔30min重复抽吸1次，直至导管通畅。,导管阻塞,含有溶栓剂注射器,三通管,空注射器,Step1,Step3,Step2,关闭连接吸有药液注射器三通管，回吸空注射器，将,PICC,导管内抽空，使导管内形成负压。,导管阻塞,关闭空注射器侧三通口，开放连接吸有药液注射器的三通接口，药液因负压进入导管内。,Step4,Step5,让溶栓剂在管腔,内停留,30,分钟,注入药液后保留,30min,再回抽，每,30min,重复一次。反复多次。,Step7,Step6,见回血后，抽血,5mL,弃掉。,通畅后用,20mL,生理盐水冲管。,穿刺口渗血,血小板,偏低,伤口,未加压,包扎,上肢活动,过早、,过渡,2,1,3,原因,1、置管后24-48小时内减少置管上肢活动，禁提重物，,避免,用力,。,2、血小板计数过低病人，应慎重考虑。,3、置管后穿刺口用纱布加压或弹力绷带包扎。,4、渗血较多，,用止血药。,穿刺口渗血,预防及处理,导管破裂或断裂,1,、锐器损伤。,2,、压力损伤。,3,、摩擦力损伤。,4,、导管与连接器连接处不平，连接器损伤导管。,原因,体外导管破裂或断裂：破裂口渗液或漏液。,体内导管破裂或断裂：穿刺口血性渗液或无渗液。,导管破裂或断裂,表现,1,、必须使用,10 mL,以上的注射器进行封管或通管。,2,、使用输液泵时,4F,导管，压力,800ml/h,，,5F,导管压力,1000ml/h,。,3,、避免针头、剪刀和导管混放。,4,、禁止使用高压泵通过导管注射造影剂。,5,、禁止用胶布直接贴在导管上。,6,、妥善固定导管。,导管破裂或断裂,预防,1,、体外导管破裂或断裂：从破裂处修剪导管或重新置管。,2,、体内导管破裂：缓慢拔出导管。,3,、体内导管断裂：立即停止活动，并用止血带或布条扎在病人腋窝根部，,X,线透视下由介入科医生处理。,导管破裂或断裂,处理,参考文献,美国静脉输液护理学会,INS,，,2003,，输液治疗护理实践标准。,