,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,解读细菌药敏报告,合理使用抗菌药物,临床药师小讲课,抗菌药物的选择,抗感染治疗的过程是处理,菌,、,药,、,人,三者,之间的,关系,1.,首,先应明确,病原,菌,及病原菌,对药物的敏感与耐药状况，这是治疗感染成败的关键,。,2.,抗菌药,物,应,选择,对,病原菌选择性高、,抗菌作用强,且,安全的品种，即采用最佳治疗方案,。,3.,而对于,患者,必须考虑个体特殊的生理病理状态，实行个体化给药,。,经验性治疗和目标治疗的统一,采集合格标本进行微生物学检查,在明确感染部位后，不应急于,给予,抗菌药,物,，而应尽早确定病原,菌,开始经验性抗感染治疗,目标治疗,常用的细菌培养方法,细菌培养是病原菌检测最主要、最常用的方法,痰,培养,血,培养,尿培养,脑脊液培养,脓液培养,内置导管培养,浆膜腔液培养,药敏试验的目的：,使用体外试验的方法检测细菌的耐药性,预测抗菌药物的临床治疗效果,为临床医生选择抗菌药物提供依据,-,实施个体化治疗。,药敏报告单的基本信息,细菌名称、药敏方法,药物种类的选择（,天然耐药的抗菌药物不做药敏试验,）,检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性,检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性,药敏试验药物选择原则,具有代表性,：具有代表性及对同类 药物有提示作用；,具有预报性,：选择合适的药物作药敏试 验，可对其它抗菌药有预报作用；,具有特殊性,：选择感染部位有较高浓度的抗菌药进行试 验，有利于临床治疗。,细菌药敏结果的解读,敏感（,S,）,：表示在感染部位使用,推荐剂量,时，该菌株被抗微生物药物浓度所达到的水平所抑制。,中介、中敏（,I,）,：表示药物在,生理浓集部位,具有临床效力,(,如尿液中的喹诺酮类和,内酰胺类,),或者可用,高于正常剂量,的药物进行治疗,(,如,内酰胺类,),。,耐药（,R,）,：按,常规剂量给药,，在感染部位该菌株不能被抗微生物药物浓度所达到的水平所抑制。,“耐药”不等于临床选用必定无效,，,“耐药”是指常用剂量下血药浓度低于该菌的,MIC,，如临床用药剂量大，或联合用药，或感染发生在药物浓度高（,MIC,）的部位，仍可奏效。,常见细菌的耐药特性,天然耐药（固有耐药）,：由细菌染色体决定的，具有稳定的遗传性，可代代相传，具有种属特异性。,获得性耐药,：细菌对抗生素敏感，但在长期接触抗生素后，由于选择压力的作用，迫使其改变代谢途径或调整自身细微结构（产水解酶、生物被膜、外排系统），以逃避抗生素的追杀或扼制。,由质粒介导的，也有少数可由染色体介导产生。,耐药特征的定义,MDR(,多重耐药,),对,3,类抗生素耐药,XDR(,泛耐药,),对除,1,或,2,种（粘菌素或替加环素）外的所有抗生素耐药,PDR(,全耐药,),对所有抗生素耐药,*,非,MDR,PDRR,MDR,XDR,葡萄球菌耐药特征及合理用药,天然耐药,：,氨曲南，奈啶酸，多粘菌素，头孢他啶,耐药模式,耐药机制,耐药谱,治疗用药,青霉素,R,苯唑西林,S,可能产生,-,内酰胺酶,（,BLA,）,对,BLA,不稳定的青霉素类：阿莫西林、羧苄西林、氨苄西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林,对,BLA,稳定的青霉素类,（甲氧、苯唑、氯唑西林）；,-,内酰胺酶抑制剂复合药；,一代头孢菌素类；其他敏感药物（克林、大环内酯类）等,苯唑西林,R,头孢西丁,R,耐甲氧西林葡萄球菌,（,MRS,）,-,内酰胺类及其复合制剂,轻、中度感染：,根据药敏，选择磺胺或多西环素,利福平,重度感染：,万古霉素,或替考拉宁,利福平,肺炎链球菌耐药特征及合理用药,耐药模式,耐药机制,治疗用药,青霉素,S,首选：,青霉素，氨苄青霉素,过敏：,根据药敏结果选择,红霉素、克林霉素等,重症或脑膜炎：,头孢曲松，,美罗培南、万古霉素,青霉素,R,耐青霉素肺炎链球菌,（细菌细胞内膜上与抗菌药结合部位的靶蛋白改变物，降低与抗菌药物亲和力，导致抗菌药物活性丧失）,万古霉素,利福平,大剂量头孢曲松,/,头孢噻肟,亚胺培南，美罗培南,氟喹诺酮类,大肠、肺克、奇异变形菌合理用药,耐药模式,耐药机制,耐药谱,治疗用药,非,ESBL,菌,一般感染：二代、三代头孢,氨基糖苷，氟喹诺酮,重症感染：三代头孢,产,ESBL,菌,产超广谱,-,内酰胺酶,所有广谱青霉素，一、二、三、四代头孢菌素，氨曲南,碳青酶烯类抗生素,-,内酰胺酶抑制剂,头霉素类抗生素,氨基糖苷类抗生素,铜绿假单胞菌耐药特征及合理用药,天然耐药：氨苄西林、阿莫西林,/,克拉维酸、头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、厄他培南、氯霉素、四环素、替加环素,耐药模式,耐药机制,耐药谱,治疗用药,大多敏感,敏感株,根据药敏,青霉素类：替卡西林、哌拉西林,三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶,氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素,亚胺培南、环丙沙星、氨曲南,根据药敏，一般联合用药,抗假单胞菌抗菌药物及含酶抑制剂,R,高产染色体介导,AmpC,酶（,I,型,-,内酰氨酶,),替卡西林、替卡西林,/,棒酸、哌拉西林、哌拉西林,/,他唑巴坦、氨曲南、头孢他啶等,碳青霉烯类,头孢吡肟,阿米卡星；,MDR,复杂,多重耐药、泛耐药、,米诺环素，多西环素,大剂量舒巴坦,联合用药,鲍曼不动杆菌耐药特征及合理用药,天然耐药：氨苄西林、阿莫西林,/,克拉维酸、头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、厄他培南、氯霉素、四环素、替加环素、磷霉素,耐药模式,耐药机制,耐药谱,治疗用药,MDR,复杂（外膜通透性、产,OXA,型,-,内酰胺酶、碳青霉烯酶等）,多重耐药、,泛耐药,、,多粘菌素,B,（,E,）,米诺环素，多西环素,大剂量舒巴坦,替加环素,联合用药,临床交流中常见问题,1,、药敏试验中没做我们想用的药物？,可能是天然耐药,可能是药物的敏感性被其他药物所预报,举 例,菌属,测定药物,预报药物,嗜血杆菌属,氨苄西林,S,阿莫西林,S,肺炎链球菌,左氧氟沙星,S,莫西沙星,S,青霉素,MIC0.06,氨苄西林、头孢克罗、头孢地尼、头孢泊肟、头孢呋辛、亚胺培南等,S,四环素,S,多西环素、米诺环素,S,红霉素,S/R,阿奇霉素、克拉霉素、地红霉素,S/R,2.,是否能将所用的药都做药敏试验,没有必要：,通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性。,没有可能：,不是所有药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）。,3.,培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？,培养阳性,不一定是感染，可能标本污染，可能为定植菌。,任何结果必须结合临床情况进行评价。,感染部位的,外科治疗,（清创、引流、换药）比使用抗菌药物更加重要。,改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等。,4.,选择药敏报告敏感的药物为什么临床治疗无效？,体外药敏试验只能预测体内治疗效果，但并不等同；一般来说，耐药治疗无效，敏感,治疗有效,。,可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）,细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）,有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药，美国临床实验室标准化协会,(,CLSI),提示，下列细菌,3,天内即可发展为耐药，临床治疗,3-4,天后，应重新分离细菌做药敏试验（肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属）,感染部位与药代动力学因素,给药剂量和给药时间、给药途径,药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药,药物剂型及生物利用度（纯品、商品）,5.,涂片镜检结果与培养结果不吻合？,涂片镜检是报告所有镜检见到的细菌，包括正常菌群，而培养的目的是检出致病菌。,一些苛氧菌、厌氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长,。,6.,取的是脓液标本，为何回报为无菌生长？,做的是有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染。,可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬。,抗菌药物后效应,