,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺功能检测的临床思维,甲状腺功能检测的临床思维,1,T3,、,T4,、,FT3,、,FT4,、,TSH,的关系,下丘脑分泌,TRH,垂体前叶分泌,TSH,血浆中的,T3,、,T4, ,甲状腺摄碘合成,T4-,进入组织脱碘成为,T3, ,0.04%FT4 0.7% FT3,T3、T4、FT3、FT4、TSH的关系,2,T3,、,T4,、,FT3,、,FT4,、,TSH,的生理特点,T3,、,T4,统称为甲状腺激素，,T3,的生物活性是,T4,的,5,倍，两者均受,TBG,影响。,FT3,、,FT4,统称为游离的甲状腺激素，,只有其可以在人体内发挥特有的生理作用，两者均不受,TBG,影响,TSH,称为促甲状腺激素，可促进甲状腺摄取碘并合成和分泌甲状腺激素。,T3、T4、FT3、FT4、TSH的生理特点,3,T3,、,T4,、,FT3,、,FT4,、,TSH,的临床表现特点,T3,、,T4,受,TBG,影响大，临床意义小于,FT3,、,FT4,T4,是由甲状腺直接分泌的激素，其水平可以直接反应甲状腺分泌功能,(,儿童意义大）,甲亢早期,TT3,意义,TT4,甲减早期,TT4,意义,TT3,。,T3、T4、FT3、FT4、TSH的临床表现特点,4,TSH,是下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴的枢纽，在甲亢、甲减者中与正常人基本无交叉，是唯一定义亚临床甲亢和甲减的指标,TSH,对甲减的病因诊断至关重要：,原发性甲减：,T3T4TSH(,甲状腺腺体病变,),中枢性甲减：,T3T4TSH,（垂体、下丘脑病变）,周围性甲减：,T3T4TSH,正常或,（甲状腺受体缺陷、,甲状腺激素抵抗,）,TSH是下丘脑-垂体-甲状腺轴的枢纽，在甲亢、甲减者中与正常,5,T3,、,T4,、,rT3,的关系,甲状腺分泌,T4,，,1/2,的,T4,在组织内脱碘成为,T3,，,1/2,的,T4,脱碘成为,rT3,，,T3,的生理活性是,T4,的,5,倍，因此称为甲状腺激素的活化过程。,rT3,的生理活性是,T4,的,1/20,，因此称为甲状腺激素的灭活过程。,T3,高时则,rT3,低，反之则然,可以降低机体氧和能量的消耗，是机体的一种保护性机制,T3、T4、rT3的关系,6,T3,、,T4,、,rT3,的临床意义,甲状腺疾病：三者意义相似，,rT3,灵敏度优于,T3,、,T4,，但低于,FT3,、,FT4,。,非甲状腺疾病：在心肌梗死、肝硬化、糖尿病、尿毒症、脑血管意外和一些癌症病人，血清中,rT3,增加，,T3/rT3,比值降低，且这一趋势随病情加重而加剧。因此这一指标,对上述疾病程度的判断、疗效观察及预后估计均有重要意义。,T3、T4、rT3的临床意义,7,妇产科：妊娠期间胎儿呈低,T3,高,rT3,，,羊水中,rT3,浓度可作为胎儿成熟的指标。如羊水中,rT3,低下，有助于先天性甲低的宫内诊断。,妇产科：妊娠期间胎儿呈低T3高rT3，,8,TPOAb,、,TGAb,、,Tg,的关系,TG,以胶质的形式包含着,T3,、,T4,储存于甲状腺滤泡腔内。外周血循环中只有极微量,TG,存在，因此一般不诱发产生抗体,当甲状腺发生自身免疫性疾病时,-,甲状腺滤泡破坏,-TG,入血循环,-TGAb,TPOAb、TGAb、Tg的关系,9,TM,存在于甲状腺上皮细胞浆内，外周血循环中只有极微量,TM,存在，因此一般不诱发产生抗体。,当甲状腺发生自身免疫性疾病时,-TM,溢漏入外周血,-TMAb,TPOAb,是,TMAb,的免疫核心部位，基本取代了,TMAb,的检测。,TM存在于甲状腺上皮细胞浆内，外周血循环中只有极微量TM存在,10,TPOAb,、,TGAb,、,Tg,的临床应用,TPOAb,、,TGAb,是桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、,Graves,病等自身免疫性甲状腺疾病的重要诊断依据,Tg,是分化型甲状腺癌特别是滤泡型甲状腺癌的临床前期指征，但应用前提是甲状腺大部切除且,TGAb,处于低值。,11,TRAB(TSH,受体抗体,),概述,TRAB,的发现：,1956,年在,Graves,病患的血清中发现，从而第一次证实了,GD,是一种自身免疫性疾病,TRAB,的概念：为直接作用于甲状腺细胞膜上,TSH,受体的多克隆抗体。,TRAB(TSH受体抗体)概述,12,2、胎盘中存在II型5”脱碘酶和III型3”5”脱碘酶。,甲状腺自身免疫性疾病包括：,（20%妊娠妇女可低至）,特发性粘液性水肿等,（2）Graves病的疗效评估和预后指标。,TM存在于甲状腺上皮细胞浆内，外周血循环中只有极微量TM存在，因此一般不诱发产生抗体。,碘化物的摄入TT4 FT4 ,TSH是下丘脑-垂体-甲状腺轴的枢纽，在甲亢、甲减者中与正常人基本无交叉，是唯一定义亚临床甲亢和甲减的指标,（肝病、肾病、糖尿病、ICU重症等）,甲状腺分泌T4，1/2的T4在组织内脱碘成为T3，1/2的T4脱碘成为rT3，,HCG - FT4 （10-15%）-TSH（20-30%）,妊娠期临床甲减血清TSH治疗目标,T4是由甲状腺直接分泌的激素，其水平可以直接反应甲状腺分泌功能(儿童意义大）,交感神经甲状腺轴：应激状态下（恶劣环境、精神打击、季节转换等），甲状腺内交感神经末梢释放去甲肾上腺素,筛查：指南中，根据我国国情，支持国内有条件的医院好妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病普遍筛查,T3、T4、FT3、FT4、TSH的生理特点,因此这一指标对上述疾病程度的判断、疗效观察及预后估计均有重要意义。,TRAB,的分类及其生理作用：,（,1,）甲状腺兴奋性抗体（,TSAb,）或称甲状腺生长刺激免疫球蛋白,(TSI),与甲状腺细胞上的,TSH,受体结合，引起甲状腺组织增生和分泌,T3,、,T4,，且无反馈机制，,导致典型的,Graves,甲亢。,2、胎盘中存在II型5”脱碘酶和III型3”5”脱碘酶。 T,13,（,2,）甲状腺阻断性抗体（,TBAb,）或称甲状腺生长抑制免疫球蛋白（,TBII,）,与甲状腺细胞上的,TSH,受体结合，阻滞,TSH,与,TSH,受体结合，阻断,TSH,和,TSH,受体的活性，,导致,Graves,患者自发性甲减。,（2）甲状腺阻断性抗体（TBAb）或称甲状腺生长抑制免疫球蛋,14,TRAB,的临床意义,（,1,）,Graves,病的重要致病因素，为该病的诊断依据之一。,（,2,）,Graves,病的疗效评估和预后指标,。,（,3,）胎儿甲状腺毒症的直接致病因素（属于,IgG,类抗体，可通过胎盘屏障）,TRAB的临床意义,15,甲状腺自身抗体和,甲状腺自身免疫性疾病的关系,甲状腺自身免疫性疾病包括：,Graves,病,甲状腺功能正常的,Graves,病,桥本氏甲状腺炎,特发性粘液性水肿等,甲状腺自身抗体和,16,典型的,Graves,病,：单,TRAB,阳性而甲功呈甲亢指标者，治疗后的转归较单纯。,典型的,桥本氏甲状腺炎患者,：,TPOAb,、,TGAb,阳性，,TRAB,阴性且甲功正常者，疾病转归较为缓慢。,典型的,特发性（原发性）粘液性水肿,：,TPOAb,、,TGAb,阳性，,TRAB,阴性且甲功呈甲减指标者，是桥本氏甲状腺炎的一种转归。,典型的Graves病：单TRAB阳性而甲功呈甲亢指标者，治疗,17,非典型的,Graves,病,:,合并桥本氏甲炎的甲功正常的,Graves,病,: TPOAb,、,TGAb,、,TRAB,均阳性而甲功正常。此类患者较易发生疾病的转归，需密切关注。,合并桥本氏甲炎的,Graves,病,:TPOAb,、,TGAb,、,TRAB,均阳性且甲功呈甲亢指标者,治疗后的转归较复杂。,非典型的Graves病:,18,非甲状腺疾病的甲状腺激素异常原因分析,下丘脑分泌,TRH,垂体前叶分泌,TSH,血浆中的,T3,、,T4, ,甲状腺摄碘合成,T4-,进入组织脱碘成为,T3, ,0.04%FT4 0.7% FT3,下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴的功能受限, TSH,（,20mU/L,）,FT4 ;TT4 ,（儿童、脑外伤等）,非甲状腺疾病的甲状腺激素异常原因分析,19,甲状腺结合球蛋白（,TBG,）浓度异常,- TT4,、,TT3,异常,（妊娠、肝病、肾病、口服避孕药、重症糖尿病、肢端肥大症、严重感染等）,T4,脱碘降解功能异常,-TT3,、,FT3,、,rT3,、,T3/rT3,异常,（肝病、肾病、糖尿病、,ICU,重症等）,碘化物的摄入,TT4 FT4 ,(,胺碘酮、短期大量高碘饮食,),甲状腺结合球蛋白（TBG）浓度异常- TT4、TT3异常,20,非下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴调控所致的甲亢,交感神经,甲状腺轴：应激状态下（,恶劣环境、精神打击、季节转换等,），甲状腺内交感神经末梢释放去甲肾上腺素,-,甲状腺细胞上的肾上腺素能受体,-,甲状腺激素分泌,非下丘脑-垂体-甲状腺轴调控所致的甲亢,21,副交感神经,甲状腺轴：自主神经（植物神经）功能混乱（如,围绝经期、青春期、长期的精神压力等）,-,副交感神经,甲状腺轴,-,甲状腺激素分泌,血管活性肠肽、某些神经递质的调,控。,副交感神经甲状腺轴：自主神经（植物神经）功能混乱（如围绝经,22,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,部分解读,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,23,妊娠期甲状腺功能的生理变化,雌激素刺激,-TBG- TT4 ,HCG - FT4 ,（,10-15%,）,-TSH,（,20-30%,）,母体对胎儿的免疫耐受作用,-ATOAb,（,50%,）,-,产后,6,个月复初,母体对碘的需求量增加,-,妊娠期甲状腺肿大（,10-20%,）,胎盘,II,型、,III,型脱碘酶活性增加,-,胎儿低,T3,、高,rT3,妊娠期甲状腺功能的生理变化,24,妊娠期甲状腺功能的生理变化及临床影响,雌激素刺激,-(,肝脏合成,TBG,、,TBG,糖基化致其代谢清除率减慢半衰期延长）,TBG- TT4 (,甲状腺外,T4,储存池增大,),妊娠期甲状腺功能的生理变化及临床影响,25,临床影响：,1,、妊娠期诊断甲亢优先选择,FT4,2,、妊娠期间通过应用系数来调整,TT4,的参考范围,3,、,TT4,在妊娠,12,周上升至非妊娠期的倍，并持续至分娩,(,碘适量地区正常妊娠妇女统计,),临床影响：,26,HCG - FT4 ,（,10-15%,）,-TSH,（,20-30%,）,原理：,HCG,和,TSH,有相同的,a,亚单位、相似的,B,亚单位和受体亚单位，所以,HCG,对甲状腺细胞,TSH,受体有轻度的刺激作用,导致妊娠早期,FT4,升高，最终导致垂体,TSH,的抑制。,HCG - FT4 （10-15%）-TSH（20,27,变化特点：,（,1,）,TSH,于妊娠第,8,周开始下降，第,10-12,周降至最低点，妊娠,16,周开始回升，妊娠,24,周趋于平稳。（,20%,妊娠妇女可低至）,（,2,）,FT4,呈先轻微上升再轻微下降、最后稳定的变化趋势。,(3)HCG,与,TSH,呈“镜像关系”,变化特点：,28,临床影响：,1,、导致妊娠甲亢征（,SGH,）发生，,SGH,与妊娠剧吐相关。（,SGH,诊断要点,:,高代谢、,TRAb,和,TPOAb,等甲状腺自身抗体阴性、呈一过性）,2,、妊娠甲状腺疾病的诊断应采用妊娠期特异的参考范围。,临床影响：,29,母体对胎儿的免疫耐受作用,-ATOAb,、,TgAb,（,50%,）,-,产后,6,个月复初,原理：胎儿携带了父母双方的主要组织相容性抗原（,MHC,），母体必然对其发生免疫排斥。为了保护胎儿，母体的免疫系统做出了妥协，采取了一种适度的免疫抑制。因此,所有的自身免疫疾病在妊娠时都出现病情缓解、分娩后免疫反跳又使自身免疫疾病加重的现象，相关自身抗体也表现为相同趋势,。,母体对胎儿的免疫耐受作用-ATOAb、TgAb（50%）,30,变化特点：,20,周滴度下降,50%,以上，,20,周后逐渐达到平台期，直至妊娠结束。,（母体的免疫抑制在妊娠早期就开始，妊娠前半期可能最强）,临床影响：导致产后甲状腺炎或毒性弥漫性甲状腺肿（,Graves,病）的复发。,变化特点：20周滴度下降50%以上，20周后逐渐达到平台期，,31,母体对碘的需求量增加,-,妊娠期甲状腺肿大（,10-20%,）,原理：,1,、妊娠期间,GFR-,肾脏对碘的清除率,-,碘过量丢失,2,、妊娠期间,TBG-,细胞外液碘池容量增加,3,、胎儿自妊娠,10,周甲状腺已具有摄碘功能，,12,周即具有合成甲状腺激素的能力，需要碘原料。,母体对碘的需求量增加-妊娠期甲状腺肿大（10-20%）,32,变化特点：育龄妇女碘摄入量为,150ug/d,妊娠和哺乳期妇女增至,250 ug/d,。,临床影响：妊娠期发生甲状腺功能正常的甲状腺肿大首先考虑缺碘的可能。,变化特点：育龄妇女碘摄入量为150ug/d,妊娠和哺,33,胎盘,II,型、,III,型脱碘酶活性增加,-,胎儿低,T3,、高,rT3,原理：,1,、人体中有,3,种甲状腺激素脱碘酶。,I,型,5,”脱碘酶主要存在于肝、肾、甲状腺等组织中，妊娠期无变化。,2,、胎盘中存在,II,型,5,”脱碘酶和,III,型,3”5,”脱碘酶。其中，,II,型,5,”脱碘酶可使胎盘局部的,T4,脱碘形成,T3,。,3,、妊娠后半期，胎盘的,III,型,3”5”,脱碘酶含量显著增加，可使,T4,脱碘成为反三碘甲状腺原氨酸（,rT3,）。,胎盘II型、III型脱碘酶活性增加-胎儿低T3、高rT3,34,妊娠期甲状腺疾病的筛查和防治,筛查：指南中，根据我国国情，支持国内有条件的医院好妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病普遍筛查,筛查指标：,TSH,、,FT4,、,TPOAb,、,TRAb,。,筛查时机：选择在妊娠,8,周前，最好是在怀孕前筛查。,妊娠期甲状腺疾病的筛查和防治,35,防治：,积极治疗妊娠前已诊断的甲状腺疾病,在计划妊娠时进行甲状腺疾病筛查，特别是有甲状腺疾病危险因素的女性。,保持适宜的碘摄入量,建议使用碘盐和含碘维生素补充所需的碘，不建议依靠食物形式补碘（例如海产品），因为后者含碘量波动范围大，难于平稳满足妊娠期间的碘需求。,防治：,36,TPOAb,阳性的育龄妇女理论上降低抗体有可能预防妊娠期甲减。,目前尚无有效的药物。通过监控,TSH,决定干预的必要性。,TRAb,阳性易引起胎儿甲状腺毒症，理论上妊娠前需调至阴性。,若无法达到，需密切监控孕妇及新生儿的甲状腺功能。,TPOAb阳性的育龄妇女理论上降低抗体有可能预防妊娠期甲减。,37,妊娠期特异的血清甲状腺指标,FT4,和,TSH,为妊娠期监控指标,妊娠期特异的血清甲状腺指标,38,妊娠期临床甲减的诊断标准,推荐,2-1,：,(A),TSH(1-12w) mIU/ml,、,(13-27W)4.5 mIU/ml,、,（,28-40w,）,4.54 mIU/ml,FT4 (1-12w),11.8,pmol/L,、,(13-27W)10.6 pmol/L,、,（,28-40w,）,10mIU/ml,无论,FT4,是否降低,妊娠期临床甲减的诊断标准,39,甲状腺功能检测的临床思维,TPOAb是TMAb的免疫核心部位，基本取代了TMAb的检测。,因此所有的自身免疫疾病在妊娠时都出现病情缓解、分娩后免疫反跳又使自身免疫疾病加重的现象，相关自身抗体也表现为相同趋势。,妊娠期甲状腺功能的生理变化及临床影响,（2） FT4呈先轻微上升再轻微下降、最后稳定的变化趋势。,妊娠期临床甲减的诊断标准,典型的Graves病：单TRAB阳性而甲功呈甲亢指标者，治疗后的转归较单纯。,其中，II型5”脱碘酶可使胎盘局部的T4脱碘形成T3。,(胺碘酮、短期大量高碘饮食),TM存在于甲状腺上皮细胞浆内，外周血循环中只有极微量TM存在，因此一般不诱发产生抗体。,T3、T4、rT3的关系,典型的桥本氏甲状腺炎患者：TPOAb、TGAb阳性，TRAB阴性且甲功正常者，疾病转归较为缓慢。,（SGH诊断要点:高代谢、TRAb和TPOAb等甲状腺自身抗体阴性、呈一过性）,妊娠26-32周应当检测甲状腺功能指标1次,在计划妊娠时进行甲状腺疾病筛查，特别是有甲状腺疾病危险因素的女性。,妊娠期临床甲减的检测频度,妊娠,1-20,周甲状腺功能检测频度为,每,4,周,1,次。,妊娠,26-32,周应当检测甲状腺功能指标,1,次,甲状腺功能检测的临床思维 妊娠期临床甲减的检测频,40,妊娠期临床甲减血清,TSH,治疗目标,2.5,mIU/ml,、,、,（,28-40w,）,妊娠期临床甲减血清TSH治疗目标,41,先天性甲状腺功能减退症（,CH,）的诊断标准,先天性甲状腺功能减退症（CH）的诊断标准,42,感谢观看,感谢观看,43,