Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,SUNDAY NOV，18，2007,中国,(zhn u),心电学论坛 2007,第一页，共四十五页。,（一）心电学对猝死高危预测,(yc),心电图（室性早搏、QRS时间、ST段、T波异常、T波电交替、QT间期）,平均信号心电图（心室晚电位）,动态心电图（心率变异、心率震荡）,（二）干预：AED、RFCA,一、猝死,(c s),与心电学：检出与干预,第二页，共四十五页。,二、冠心病心电图新视角（1）,缺血性J波（机制、猝死）,急性心梗ST段抬高的特征与诊断误区,（凹面向上形、弓背形、斜向上形、墓碑形、巨R波形）,慢性心肌缺血综合征与心电图,心肌再灌注,(gunzh),心电图（有效、损伤）,第三页，共四十五页。,二、冠心病心电图新视角（2）,急性心肌梗死猝死,(c s),的心电图表现,急性冠脉综合征指南中心电图规范化解读,左主干病变心电图诊断,下壁心肌梗死罪犯血管判断,第四页，共四十五页。,心电学概念,(ginin),的新拓展（2）,特发性室颤与早期,(zoq),复极综合征,急性心肌缺血ST段抬高的“离子通道损伤”学说,心脏变时性低下与过度,心电学大辩论：存在慢性供血不足的心电图诊断吗？,第五页，共四十五页。,心肌梗死患者,(hunzh),猝死的心电学表现及发生机制,首都医科大学附属,(fsh),北京朝阳医院,杨新春,第六页，共四十五页。,影响AMI,近期,(jn q),预后的因素,主要因素,心肌梗死面积,恶性室性心律失常的可能性,其他,(qt),因素,性别（女性）,年龄（,70岁）,糖尿病,既往心肌梗死,第七页，共四十五页。,影响,(yngxing),AMI,远期,预后的因素,冠状动脉病变严重程度（冠脉造影）,LVEF,心电图运动负荷,(fh),试验,恶性室性心律失常的可能性,第八页，共四十五页。,AMI患者的恶性,(xng),室性心律失常,冠心病患者猝死的最常见,(chn jin),原因,-,室颤，,尤其在AMI患者,AMI患者发生原发性室颤,-目前尚,无确切的方法,确定,室颤的发生,-并不与,AMI的面积,相关,前壁AMI更易发生室颤（？）,-,小规模,的研究发现,第九页，共四十五页。,AMI发生室颤的触发,(chf),因素,心肌缺血,再灌注损伤,(snshng),自主神经张力失调,电解质紊乱,第十页，共四十五页。,A超急,性,性期（高,尖,尖T波）,B进展,(jnzhn),期或急性,早,早期（ST段升高,）,）,C确定,期,期（Q波,出,出现）,急性,(jx,ng),心肌梗死,心,心电图,第十一页,，,，共四十,五,五页。,MI急性期发生,(fshng),室颤的心,电,电图征象,左主干,闭,闭塞,缺血性J波,巨R型AMI,墓碑型ST段,抬,抬高,(ti,o),T波交,替,替,R on T,室,室早,第十二,页,页，共,四,四十五,页,页。,患者女,，,，71,岁,岁，反,复,复发作,性,性胸痛,，,，,本例患,者,者冠脉,造,造影,(zoyng),证实：,左,左主干,次,次闭塞,本图,(bn t,),显示多,导,导联ST段下,移,移0.5mV,提,示,示多支,病,病变,近年来,的,的资料,证,证实,同,同时,(tngsh),伴有,ST,aVR,抬高ST,V1,抬高,者，为,左,左主干,病,病变,左主干,闭,闭塞,第十三,页,页，共,四,四十五,页,页。,左主干,(zh,gn),病变,心电图,特,特征性,表,表现：,（1）,ST,aVR,抬高,ST,V1,抬高,（2）,伴,伴、,、V,4,、V,5,、V,6,导联的ST段,下,下移,敏感性,高,高达,80%,90%,左主干,(zh,gn),闭塞,第十四,页,页，共,四,四十五,页,页。,左主干,(zh,gn),闭塞,第十五,页,页，共,四,四十五,页,页。,缺血型J波,第十六,页,页，共,四,四十五,页,页。,缺血型J波,除ST段抬高外，可见明显缺血性J波,第十七,页,页，共,四,四十五,页,页。,缺血型J波,*,*,*,*,第十八,页,页，共,四,四十五,页,页。,正常,J波的形成,J波,内膜,外膜,缺血性J波特,点,点,1.,机制：,急性心,肌,肌缺血,引,引起心,室,室,(xnsh,),肌心外,膜,膜Ito电流,增,增加，,跨,跨室壁,复,复极离,散,散度增,大,大，形,成,成波,。,。,2.导联：缺血性J波出,现,现的导,联,联与缺,血,血部位,相,相关。,3.,意义：,心电不,稳,稳定、,室,室速/,室,室颤发,生,生,缺血性J波,第十九,页,页，共,四,四十五,页,页。,1.,急性心,梗,梗、冠,脉,脉痉挛,、,、PCI术,等引起,的,的急性,心,心肌缺,血均,可引起,缺,缺血性,波。,.缺,血,血性J,波,波常与T波电,交,交替同,时,时出现,，,，这两,种,种心电,极,极,不稳定,的,的心电,图,图表现,出,出现时,，,，,高度可,能,能发生,室,室颤及,猝死,(cs),。,3.,缺,缺血性J波与Brugada综合,征,征的J,波,波,产生机,制,制相同,，,引发室,颤,颤与猝,死,死的,高危性,等,等同,缺血性J波,缺血性J波是,一,一个重,要,要,(zh,ngyo),的,严重心,肌,肌缺血,的,的超急,期,期心电,图,图改变,第二十,页,页，共,四,四十五,页,页。,巨R型,ST段,抬,抬高,(ti,o),本例患,者,者很快,出,出现室,颤,颤，最,终,终,(zu,zhn,),死亡,第二十,一,一页，,共,共四十,五,五页。,巨R型,ST段,抬,抬高,(ti,o),第二十,二,二页，,共,共四十,五,五页。,巨R型,ST段,抬,抬高,(ti,o),多发生,在,在ST,段,段抬高,最,最明显,的,的导联,R波振,幅,幅增大,ST段,呈,呈尖峰,状,状抬高,QRS,波,波轻度,增,增宽,QRS,波,波、ST段、T波形,成,成,(xngchng),单个三,角,角形,常见于,心,心肌梗,死,死超急,性,性期、,急,急性严,重,重心肌,缺,缺血,易发生,室,室颤、,猝,猝死及,泵,泵衰竭,第二十,三,三页，,共,共四十,五,五页。,墓碑,(mbi),型ST,段,段抬高,第二十,四,四页，,共,共四十,五,五页。,墓碑,(mbi),型ST,段,段抬高,前降支,近,近段多,呈,呈完全,性,性闭塞,或,或严重,狭,狭窄,多伴有,多,多支冠,脉,脉血管,病,病变,(bngbin),前壁心,肌,肌梗死,多,多见,预后差,死亡率,高,高,严重心,律,律失常,多,多,泵衰竭,、,、左心,功,功能不,全,全多,第二十,五,五页，,共,共四十,五,五页。,R on T,室,室早,第二十,六,六页，,共,共四十,五,五页。,R on T,室,室早,产生机,制,制,缺血心,肌,肌存在,复,复极离,散,散,缺血心,肌,肌易发,生,生延迟,或,或早期,(zoq),后除极,缺血心,肌,肌k,ATP,通道开,放,放,第二十,七,七页，,共,共四十,五,五页。,缺血性J波形,成,成的机,制,制：,右室心,外,外膜的Ito,（,（瞬间,外,外向钾,电,电流）,变,变大，,与,与心外,膜,膜2相,电,电位差,加,加大而,形,形成。,其J波可伪,似,似r波而,形,形成类右束,支,支阻滞图形,，,，但实质是,复,复极异常,(ych,ng),的结果,缺血性J波,心内膜,心外膜,右室单相,动作电位,第二十八页,，,，共四十五,页,页。,J波,跨膜动,作电位,心外膜,J点升高,ECG(v2),A,透壁电压差,心内膜,心内膜,J波形成伴T 波倒置,心外膜,ECG(v2),B,跨膜动,作电位,J,波与,ST,段抬高,(ti,o),第二十九页,，,，共四十五,页,页。,J,波伴ST 抬高,(,心室壁复极离散）,ECG(v2),跨膜动,作电位,心内膜,复极的透壁离散,跨膜电位差,心外膜,复极的心外膜离散,A,J波伴2相折返,(形成2相折返基础),心内膜,心外膜,ECG(v2),跨膜动,作电位,心外膜(2相折返),B,复极异常,(ych,ng),与,ST,段抬高,心室壁复极,离,离散（A）,和,和2相折返,（,（B）,第三十页，,共,共四十五页,。,。,心肌缺血ST段抬高,(ti,o),的电生理机,制,制,A，传统的,“,“,损伤电流,”和“,除极波受阻,”的概念，,心,心外膜为“,损,损伤”带，,其,其静息电位,下,下降,(xijing),，在静息期,产,产生“损伤,电,电流”导致,TP段下降,，呈现,相对性ST,段,段抬高，而非真正ST段抬高,；,；,B，“心室复极平,台,台期跨壁离,散,散,”的概念，,心,心外膜动作,电,电位平台期,穹,穹隆消失或,下,下降，使心,室,室复极平台,期,期,心内膜与心,外,外膜之间形,成,成电位差,（心室复极,跨,跨壁离散）,，,，,导致心电图,上,上ST段抬,高,高,第三十一页,，,，共四十五,页,页。,复极离散,(lsn),与,室性心律失,常,常,第三十二页,，,，共四十五,页,页。,AMI晚,期,期,(wnq),预测猝死,的,的心电学,方,方法,QT间期,离,离散度,动态心电,图,图（检测,室,室性心律,失,失常）,信号平均,心,心电图（,碎,碎裂电位,、,、延迟电,位,位）,心率变异,性,性,有创电生,理,理检查,压力,(yl,),反射敏感,性,性,T波交替,计算机T,波,波形态分,析,析,第三十三,页,页，共四,十,十五页。,QT间期,离,离散,(ls,n),度,Group A:QTcdispersion,80ms;Group B:QTcdispersion80ms;,JpnCircJ,1999;63:467 470),第三十四,页,页，共四,十,十五页。,动态,(dngti),心电图检,测,测室速,EurHeart J2001;22:12141225,第三十五,页,页，共四,十,十五页。,信号,(xnho),平均心电,图,图,EurHeart J2001;22:12141225,第三十六,页,页，共四,十,十五页。,计算机T,波,波形态,(xngti),分析,T环离散,度,度（T-waveloop dispersion,）,）,正常化T,环,环面积（normalized T-wave loop area）,R环和T,环,环角度总,余,余弦,(yxin),值（TCRT）,T波形态,离,离散度（T-wave morphology dispersion,）,）,Circulation2000;102;1252-1257,第三十七,页,页，共四,十,十五页。,计算机T,波,波形态,(xngti),分析,Circulation2000;102;1252-1257,R环和T,环,环角度,(jiod),总余弦值,第三十八,页,页，共四,十,十五页。,影响,(yngxing),室颤的因,素,素,EurHeart J2001,22;1214-1225,第三十九,页,页，共四,十,十五页。,影响,(yngxing),室颤的因,素,素,EurHeart J2001,22;1214-1225,第四十页,，,，共四十,五,五页。,单因素,(yns),分析,EurHeart J2001,22;1214-1225,第四十一,页,页，共四,十,十五页。,AMI患,者,者,(hunzh),VT/VF的机制,K,ATP,跨膜离散,EAD,遗传学基,础,础,(jch),导致的离,子,子通道异,常,常,第四十二,页,页，共四,十,十五页。,总 结,恶性心律,失,失常是MI患者猝,死,死,(cs),的主要原,因,因,目前临床,上,上尚无确,切,切有效的,方,方法检测,可,