,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,华西远程医学中心,华西远程医学中心,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、简介,肺心病严重的并发症之一。多脏器损害中，以,脑受累,率最高达,76.5%,其次肾脏、肝脏、上消化道。是肺心病死亡的主要原因、死亡率占,56.4%,。,1972,年以前发生率,40%,，近年来明显下降，华西医大,1992,以后,1069,例，发生率已降至,13.6%,，一般在,20%,左右，但死亡数仍占呼衰之首。哈医大,935,例肺心病者死因分析，肺脑仍居首位，占,35.4%,。提高对肺脑的认识,，早防、早治,。,一、简介,二、定义：,由慢性胸肺疾病伴有呼吸衰竭、出现缺氧、二氧化碳潴留而引起的神经精神症状。它是一个并发症，也可成为一个独立的诊断。,二、定义：,三、发病机制,严重缺氧，体内无氧代谢增强，脑中三磷酸腺苷（,ATP,）消耗增加，,（,ATP,）耗竭、钠泵运转失灵，钠（,Na,+,）不能进入细胞外、而氯离子不断进入细胞内，脑细胞内形成氯化钠，细胞内的渗透压因氯化钠而增高。为了保持细胞渗透压的平衡，水进入细胞内引起脑细胞肿胀，导致脑细胞内水肿。,另外，缺氧时，体内乳酸上升，,PH,值下降，细胞内氢进入脑脊液（,CSF,）而致酸中毒。,三、发病机制,缺氧又可直接作用脑血管，损伤血管内皮细胞，使其通透性增强，可致脑间质水肿。,二氧化碳分压（,PaCO,2,）上升，使脑细胞内,PH,值下降、氢离子上升，脑细胞处于酸中毒状态，达到一定的程度就产生神经精神症状。,再者二氧化碳上升可使脑血管扩张，脑血流量升高,2,3,倍，血脑屏障通透性增高，造成脑间质水肿。脑充血、脑水肿是颅内压力上升，反过来它有压迫脑血管，更加重脑缺氧，形成恶性循环，严重时出现,脑疝,。,缺氧又可直接作用脑血管，损伤血管内皮细胞，使其通透性增强,四、病理改变,脑组织主要的形态学改变为：脑水肿，淤血、神经细胞肿胀及各种变性。小血管周围漏出性出血及小圆细胞或胶质细胞渗出或增生、浸润等。华西医大病理科发现：临床上诊断肺脑、病检出现有,50%,脑部未发现病理改变，其神经症状大多系脑功能代谢障碍所致，,但反复发病的重症肺脑、脑神经细胞可出现坏死、形成小液化灶、出血、坏死均为不可逆病变,。,重度肺脑到脑疝。,四、病理改变,五、临床表现,肺心病原发病的临床表现外，缺氧和二氧化碳上升引起的神经精神症状的轻重、取决与缺氧和二氧化碳上升的程度，以及人体的适应和代偿状况。,神志的改变,：表情淡漠、失眠、躁动、精神错乱、胡言乱语、嗜睡、昏睡、昏迷。,肌肉震颤,、间歇性抽搐。,体征,：球结膜充血、水肿、意识障碍（兴奋或抑制）、白天睡觉、晚上失眠。脉搏增快、血压上升、腱反射减弱或亢进，锥体束征（,+,）。,五、临床表现,分型：,（根据全国第三次肺心病专业会议修订标准）,（一）,轻型,出现神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神异常或兴奋多话。但无神经系统异常体征。,分型：（根据全国第三次肺心病专业会议修订标准）,（二）,中型,半昏迷、谵语、躁动、肌肉轻度抽动或扑击样振颤，语无伦次。,球结膜充血、水肿、多汗、腹胀、对各种反映迟钝、瞳孔对光反射迟钝。,无上消化道出血和弥漫性毛细血管内凝血（,DIC,）。,（二）中型,（三）,重型,昏迷或出现癫痫样抽搐。,球结膜充血、水肿重度，多汗或眼底视神经乳头水肿、对各种刺激无反应。反射消失或出现病理性神经系统体征。瞳孔扩大或缩小。,可合并上消化道出血、弥漫性毛细血管内凝血（,DIC,）或休克。,（三）重型,六、诊断,有慢性胸肺疾患。,血气分析有低氧血症、高碳酸血症，失代偿性呼酸。,排除严重的电介质紊乱（低钠、低钾、低氯）感染中毒性脑病，药物毒性反应，脑血管意外、某些中毒、镇静剂过量等即引起的神经精神症状。,六、诊断,七、治疗,（一）原发病的治疗。,七、治疗,（二）抗生素的应用：,诱因主要是呼吸道系统的感染。,强有力抗生素治疗是必需的。,痰培养,+,敏试，根据敏试选用抗生素。痰菌结果未回前，对抗革蓝氏阳性球菌（,G,+,）、革蓝氏阴性杆菌（,G,-,）药物同并用或用强的广谱抗生素。如头孢类、喹诺酮类，,剂量要足、静脉分组滴，疗程至少,14,天。注乙菌群失调。,（二）抗生素的应用：诱因主要是呼吸道系统的感染。强有力抗生素,常用药物,：,二三代头孢,：先锋,4,6g/,天，先锋必,4,6g/,天，头胞噻肟钠（凯福隆）,4g/,天，舒普深（头胞哌酮,+,舒巴坦）,2-4g/,天，菌必治（罗世芬）,2g/,天,四代,头胞：马斯平,4g/,天,2g/,次,.,喹诺酮类,：左 氧氟沙星（可乐必妥）,0.4g/,天悉复欢（环丙氟哌酸）,0.2,0.4/,天，特美力,0.4g/,天。拜福乐（莫西沙星）,400mg/,天,碳青酶希类,（泰能）,1,1.5g/,天,。,常用药物：,（,三）氧疗：,（纠正缺氧）：,对氧分压（,PaO,2,）,8,Hg,持续低流量吸氧的基础上，采用间歇正压给氧，每日,2,4,次，每次,10,15,分钟、面罩式。机械通气（呼吸机）：每天,2,3,次，每次,1,2,小时，此法可用于鼻塞、气管插管、气管切开或其它辅助人工呼吸机的应用。同时给于支气管解痉剂及呼吸兴奋剂，可避免二氧化碳上升。,（三）氧疗：（纠正缺氧）：,（四）降低二氧化碳分压（,PaCO2,）：,1,、保持呼吸道通畅：,拍背、加强痰引流。解除气道痉挛、改善通气。用氨茶碱,0.25,0.5,每日,1,2,组、喘乐宁喷雾剂局部雾化吸入，口服博利康尼、舒弗美等。止咳、祛痰，使气道通畅，炎症减轻。补充液体，保持气道湿化。,（四）降低二氧化碳分压（PaCO2）：1、保持呼吸道通畅：,呼吸兴奋剂的应用：,A,、作用：,可使呼吸中枢兴奋性上升，通气量上升，低氧血症和高碳酸血症得到纠正，改善呼吸功能。对于因二氧化碳分压（,PaCO,2,）上升使呼吸中枢处于抑制状态时，这一作用更为明显。,呼吸兴奋剂的应用：,苏醒作用，唤醒病人，有利于咳嗽、排痰、深呼吸及体位引流。,B,、副作用：,用量过大，可引起烦躁不安，肌肉震颤及抽搐。,苏醒作用，唤醒病人，有利于咳嗽、排痰、深呼吸及体位引流。,C,、注意事项：,广泛支气管痉挛时，应先给于介痉剂或与支气管介痉药同时使用。,对缺氧而二氧化碳不高者慎用，否则因通气过度造成碱中毒。,应用,48,小时，若病情不见好转，应考虑气管插管或气管切开，配合呼吸机的应用。,C、注意事项：,4,）伴有冠心病或癫痫的病人，除东莨菪碱外，其它呼吸兴奋剂必须小心使用。,5,）不能一味追求量大，以免发生中毒、产生严重副作用，随时调整其用量。常用的药物：尼可刹米、洛贝林、利它灵、回苏灵。,6),用法：,在急性二氧化碳分压（,PaCO,2,）升高、意识障碍、立即使用。,慢性二氧化碳分压（,PaCO,2,）升高、机体有一定代偿、可不用呼吸兴奋剂。,偏抑制时可选用可拉明，直接兴奋呼吸中枢，唤醒病人。一般,250me,葡萄糖液中,5,支。利它灵,250me,葡萄糖液中,3,支。,目前国外：多沙普伦（,doapram,）,兴奋呼吸中枢,6)用法：,d),偏兴奋时可选用洛贝林，通过颈动脉化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢、副作用小，毒性轻。一般,250me,葡萄糖液中,5,支,e),吗乙苯吡酮：作用于延脑呼吸中枢，用后能使通气量上升、毒性小，常用剂量为,0.8,1.5mg/kg/,次，静滴。,F),近来有,球结膜充血水肿意识障碍课件,3.,纠正酸中毒：,呼吸性酸中毒，以改善通气功能为主，不要补碱。,呼酸,+,代酸,，,PH,7.2,，小剂量碱性药物，使,PH,回升正常值低限,PH7.3,左右。,5%,碳酸氢（,NaHCO,3,）,50,100me,静滴，根据血气分析调整用量。二氧化碳分压（,PaCO,2,）上升时碳酸氢根（,HCO3,-,）处于高限，补碱过量体内碳酸氢（,HCO3,-,）上升碳酸氢来不及从肾脏排细胞内造成碱中毒。,3.纠正酸中毒：,（五）脑水肿的治疗：,1,、纠正缺氧,、补充三磷酸腺苷（,ATP,）、精氨酸、有助于脑细胞内水肿的改善，脑细胞营养液,脑素,10me+50%,葡萄糖静脉注射,1,2,次,/,天。,（五）脑水肿的治疗：,气道干燥、痰栓,电介质丢失（钠、钾、氯）,血容量下降、血液粘稠,心脏负担上升,缺氧加重,过大,肺脑加重,2,、,脱水剂,、利尿剂、高渗葡萄糖，对改善脑间质水肿有效，使颅压下降。注意：剂量的选择。,气道干燥、痰栓过大肺脑加重2、脱水剂、利尿剂、高渗葡萄糖，,25%,山梨醇,125me,静脉注射,1,2,次,/,天,20%,甘露醇,125me,静脉注射,1,2,次,/,天,50%,葡萄糖,40,60me,静脉注射,1,2,次,/,天,速尿,10,20mg 1,2,次,/,天 静脉注射,密切观察，电介质改变，及时补充。,常用药：,25%山梨醇125me 静脉注射 12次/天密切观察，电介,3,、,肾上腺皮质激素的应用,：降低细胞膜和毛细血管的通透性、有利于渗出的减少、降低颅内高压，减轻脑水肿。,副作用,：兴奋、二重感染，蛋白质分解，尿素氮（,BUN,）上升，上消化道出血等。大剂量、疗程短、突击给药。,药物：,地塞米松,10,20mg/,天静脉注射,3,5,天，最长,7,天。,3、肾上腺皮质激素的应用：降低细胞膜和毛细血管的通透性、有利,（六）肺脑合剂的组成：,5%-10%,葡萄糖,250me,，地米,5,10mg,，可拉明,2,5,支 洛贝林,2,5,支 氯茶碱,0.25,0.5 10%,氯化钾,5,7me,1,2,组,/,天，注意尿量。,（六）肺脑合剂的组成：,（七）,、,矫正离子紊乱防止碱中毒,给硫酸镁,2.5g,加入滴液中静滴，并用,氯化钾，可以激活钠泵、,Ca,泵、,H,泵，减轻,细胞内,Na,、,Ca,潴留，缓解支气管平滑肌和,肺小动脉平滑肌痉挛，降低肺动脉压和改善,微循环。,（七）、矫正离子紊乱防止碱中毒,（八）精神症状的治疗：,精神症状与二氧化碳升高、缺氧、碱中毒、电介质紊乱，利尿剂使用，皮质激素的应用等有关。出现精神症状不一定是肺脑、应加以鉴别。据有些医院统计（北医,110,例有,12,例，占,10.2%,，出现此症状不是肺脑。）肺心病患者出现精神症状有以下几种情况,：,（八）精神症状的治疗：精神症状与二氧化碳升高、缺氧、碱中,脑血管疾病：脑血栓形成，脑动脉硬化，脑卒中,电介质紊乱：低钠、低钾、低氯、低磷、低镁。,感染中毒性脑病：一过性脑膜刺激症。,中毒：尿毒症、酮症酸中毒、肝昏迷、休克等。、,弥漫性毛细血管内凝血（,DIC,）：微循环障碍至脑部缺氧加重。,脑血管疾病：脑血栓形成，脑动脉硬化，脑卒中,必须重视血气分析的检查：,治疗,：,注意对肺心病患者没有一种绝对安全的镇静剂,。它们均有不同程度的呼吸抑制作用，抑制咳嗽反射、痰不宜排出、阻塞气道,呼衰加重,肺脑加重，甚至呼吸停止，加速死亡。只有在人工通气机的监护下使用比较安全。,必须重视血气分析的检查：,1994.5,出版的现代呼吸病进展（钟南山主编）一书上,P332,中如患者兴奋、躁动、抽搐常用镇静剂以选用安定每次,5,10mg,肌注或水化氯醛,10,15me,灌肠为好。（中山医学院第一附院呼吸科主任、教授 容中生 仅供参考）,琥珀定醇,2.5-5mg/,次,肌注,应积极治疗原发病,、纠正低氧、高二氧化碳血症、经纠正酸碱失恒、电介质乱，改善通气功能,综合治疗。,1994.5出版的现代呼吸病进展（钟南山主编）一书上P332,谢谢！,谢谢！,