解放军第五医院 麻醉科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,解放军第五医院 麻醉科,*,麻 醉 预 案 的 制 定,麻 醉 预 案 的 制 定,2,麻醉预案的重要性,：,麻醉预案非常重要，即使很有经验的医师如果在某一台麻醉前预案准备不充分，当出现紧急情况时就不可能做到争分夺秒，充分发挥其技术优势。比如麻醉前应先将麻黄碱和阿托品等急救准备好，如不用也不应视作浪费。麻醉医师要对麻醉手术中各个环节中可能出现的各种问题有所,预测和准备,，在处理时才能从容不迫。,2麻醉预案的重要性：,3,一份完整的麻醉预案应包括：,一、患者的基本情况,二、麻醉风险评估,三、麻醉实施方案,四、麻醉相关并发症,五、麻醉后处置（术后镇痛）,3一份完整的麻醉预案应包括：,4,一、患者的基本情况：,1,、患者的基本资料：,患者姓名、年龄、性别、体重、身高、科别、手术名称、营养状况、是否配合等情况。,体重指数：,kg/m2,正常体重：体重指数,=18-25,超 重：体重指数,=25-30,轻度肥胖：体重指数,30,中度肥胖：体重指数,35,重度肥胖：体重指数,40,4一、患者的基本情况：,5,2,、患者个人史：包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动和剧烈运动，是否出现心慌气短；有无饮酒吸烟嗜好，量多少；有无咳嗽、气短史；有无吸毒成瘾史等,3,、患者过去史：了解以往病史，特别注意于麻醉相关的疾病（如高血压、心脏病、慢支、过敏性疾病等）,（现代麻醉学第三版,768,页）,52、患者个人史：包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动和剧烈,6,4,、过敏史：包括药物过敏史和食物过敏史 （,2010,年新医疗规范）,5,、治疗用药史：是否服用降价药物，降糖药，糖皮质激素，利尿药，应了解其药名，用药持续时间等,6,、以往麻醉手术史：以往做过哪种手术，用过何种麻醉方法，麻醉中和麻醉后是否出现特殊情况，有无意外并发症和后遗症等。,（现代麻醉学第三版,769,页）,64、过敏史：包括药物过敏史和食物过敏史 （2010年,7,二、麻醉风险评估：,1,、,ASA,分级：,分级 评估标准,健康病人,轻度系统性疾病，无功能受损,重度系统性疾病，有一定的功能受损,重度系统性疾病，终身需要不间断的治疗,濒死病人，不论手术与否，在,24,小时内不太可能存活,（现代麻醉学第三版,793,页）,7二、麻醉风险评估：,8,2,、心脏危险指数：,Goldman,评分,项目 内容 记分,病史 心梗,70,岁,5,体检 第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭表现,11,主动脉瓣狭窄,3,心电图 非窦性节律，术前有房早,7,持续室性早搏,5,次,/,分,7,一般内科情况,PAO250MMHG,K18MMOL/L,CR260MMOL/L,SGOT,升高，慢性肝病症及非心脏原因卧床,3,腹内、胸外或主动脉手术,3,急诊手术,4,(,现代麻醉学第三版,1471,页）,82、心脏危险指数：Goldman评分,9,13-25,分 相当心功能,级，术前若进行充分准备，病情获得改善，心脏代偿功能改善成,级或早,级，麻醉和手术的安全性就可提高,26,分 相当于心功能,级，麻醉和手术存在较大危险，围术期死亡的病人中半数以上发生无此组,913-25分 相当心功能级，术前若进行充分,10,3,、心功能分级：,心功能 屏气试验 临床表现 心功能与耐受力,普通体力劳动、负重、快速步行、,级,30,秒 上下坡、不感觉心慌气短 心功能正常,能胜任正常活动，但不能跑步或较 心功能较差，麻醉,级,20-30,秒 用力的工作，否则心慌气短 处理恰当耐受力好,必须静坐或窝床休息，轻度体力活 心功能不全麻醉准,级,10-20,秒 动后即出现心慌气短 备充分麻醉中避免,任何心脏负担增加,不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音 心功能衰竭，麻醉,级,10,秒以内 任何轻微活动即出现心慌气短 耐受力极差，择期,手术必须推迟,（现代麻醉学第三版,784,页）,103、心功能分级：,11,4,、插管评估：,1.,甲颏距离：正常值,6.5CM,以上，,6CM,可能窥喉困难。,2.,张口度：正常为,3,横指，上下门齿间距为,3.55.5CM,如果小于,2.5CM,，常妨碍喉镜置入。,3.Mallampati,分级：,级为可见咽峽弓、软腭、悬雍垂，,级为仅见软腭、悬雍垂，,级只能看见软腭，,级只能看见硬腭，级越高提示喉镜暴露和气管插管难度越大。,114、插管评估：,12,三、麻醉方案,（一）、麻醉方式的选择：,麻醉方式的选择取决于病情特点、手术性质和要求、麻醉方法本身的优点、麻醉者的理论水平和技术经验、以及设备条件等几方面的因素，同时还要考虑手术者对麻醉选择的意见和病人自己的意愿,12 三、麻醉方案,13,（二）、麻醉药物的选择：,1,、镇静安定类：,苯二氮卓类：如地西泮、咪哒唑仑、等，拮抗药物为,-,氟马西尼,吩噻嗪类：如氯丙嗪、异丙嗪,丁酰苯类：如氟哌利多、氟哌啶醇,13（二）、麻醉药物的选择：,14,2,、静脉全麻药,1.,巴比妥类：硫喷妥钠等,2.,非巴比妥类：氯胺酮，丙泊酚，依托咪酯等,3.,其他静脉全麻药,142、静脉全麻药,15,2,、麻醉性镇痛药,阿片类：有吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼等,拮抗药为,-,纳洛酮,非阿片类：曲马多等,非甾体类：阿司匹林、布洛芬等,152、麻醉性镇痛药,16,3,、肌松药,去极化肌松药：如琥珀胆碱，,缺点,：,1.,相阻滞,2.,高钾血症,3.,肌纤维成束收缩,4.,眼内压升高,5.,颅内压升高,6.,胃内压升高,7.,术后肌痛等,非去极化肌松药：如维库溴铵、阿曲库铵、潘库溴铵、顺式阿曲库铵等，,优点,：,1.,在出现肌松前没有肌纤维成束收缩,2.,对强直刺激和四个成串刺激的反应出现衰减,3.,对强直刺激后的单刺激反应出现易化,4.,肌松能为抗胆碱酯酶药拮抗,163、肌松药,17,（三）、容量治疗,小儿,:,术前损失量：禁食时间*每小时维持量,=,每小时维持量：,10kg 4ml*kg,11kg=kg20kg 40ml+(kg-10)*2ml =ml,21kg=,60ml+(kg-20)*1ml,输液：,第一小时：每小时维持量,+1/2,术前损失量,=,第二小时：每小时维持量,+1/4,术前损失量,=,第三小时：每小时维持量,+1/4,术前损失量,=,17（三）、容量治疗,18,成人,：,1,、,生理需要量：,体重 液体容量,(ml/kg),输入速度,(ml/kg/h),第一个,10kg,100,4,第二个,10kg,50,2,以后每个,10kg,20-25,1,2,、不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失量,:,组织创伤程度 额外体液需要量（,ML/KG),小手术创伤,0-2,中手术创伤（胆囊手术）,2-4,大手术创伤（肠道手术）,4-8,18 成,19,补偿性扩容（,CVE),：,由于麻醉本身可引起一定范围或某一程度的血管扩张和心功能抑制，故在麻醉前进行适当的,CVE,，以补充麻醉导致的相对血容量不足，,5-7ML/KG,（现代麻醉学第三版,312,液）,19 补偿性扩容（CVE)：,20,最大允许出血量,:,小儿计算方法：,估计血容量*（实测,HCT-,理想,HCT,）,/,实测,HCT,成人计算方法,:,估计血容量*（实测,HCT-,安全范围,HCT)*3,安全范围,HCT,为,30%,（临床麻醉学第二版）,20 最大允许出血量:,21,晶体与胶体的选择：,晶胶比：,3,：,1,，,2,：,1,，,1,：,1,晶体：病人仅丢失水分选择低渗晶体液，病人同时丢失水分和电解质或合并电解质缺少选择等渗液，麻醉期间最常用等渗液。,胶体：,1.,病人血容量严重不足,2.,麻醉期间增加血容量液体治疗,3.CVE 4.,严重低蛋白血症和大量蛋白丢失,21晶体与胶体的选择：,22,（四）、术前禁食禁饮时间：,1,、禁食禁饮：术前,12,h,禁食，术前,4h,开始禁止饮水,（临床麻醉学第二版）,2,、儿童禁饮、禁食：,2,岁以上患儿，禁食,8 h,，,1,2,岁患儿。禁食,6 h,，,6,个月左右的婴幼儿，禁饮、禁食,4h,(,现代护理杂志,2006,年第,12,卷第,16,期）,3,、小儿应禁固体食物并禁奶,8h,1-5,岁的小儿可在麻醉前,6h,进少量清淡液体，新的研究表明术前,2h,进清液并不增加误吸的危险。,（临床麻醉学第二版）,22（四）、术前禁食禁饮时间：,23,（五,),、麻醉前用药,目的,:,1,、消除病人紧张、焦虑心情。,2,、增强麻醉效果、减少麻药用量。,3,、提高病人痛阈，缓和或解除麻醉前操作引起的疼痛。,4,、抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌，防止误吸。,5,、消除因手术或麻醉引起的不良反应，维持血液动力学稳定,（临床麻醉学第二版）,23（五)、麻醉前用药,24,药物选择：,1,、安定镇静药：如安定,(5-10mg im),咪唑安定,(0.05-0.1mg/kg),等,2,、抗胆碱药物：如阿托品,(,成人,0.5-1mg,0.01-0.02mg/kg),、东莨菪碱,(0.3-0.5mg im),、盐酸戊乙奎醚,(0.5-1mg im),等。,盐酸戊乙奎醚麻醉前用药具有,明显的抑制腺体分泌作用,维持心血管功能稳定和良好的中枢镇静作用,等特性,具有较佳的临床应用价值。,(,只选择,M1,、,M3,受体,),阿托品对于,M,受体的,亚型无选择性,(M1,、,M2,、,M3),因此当用于治疗疾病或作为术前用药时常出现不良反应,(,中国创新杂志,2008,年,12,月 第五卷第,25,期）,(,临床麻醉学第二版）,24 药物选择：,25,(,六,),、尿量,术中成人尿量,0.5ML/(KG*H),小儿,0.8ML/(KG*H),即为少尿，应及时查找原因并进行有效的处理，以防现肾功能不全,25(六)、尿量,26,四、麻醉相关并发症,（一）、全麻期间相关并发症,1,、反流、误吸和吸入性肺炎,2,、支气管痉挛,3,、低氧血症于通气不足,4,、急性肺不张,5,、张力性气胸,6,、高血压,7,、急性心梗,8,、恶性高热,9,、脑血管意外,10,、急性肺栓塞,11,、躁动,12,、苏醒延迟,13,、术后恶心呕吐,26四、麻醉相关并发症,27,（二）、椎管内麻醉相关并发症,1,、脊麻并发症,:,轻度的并发症：,1.,低血压,2.,脊麻后头痛,3.,恶心呕吐,4.,平面过高,5.,背痛,严重的并发症：,1.,穿刺损伤,2.,化学或细菌污染,3.,马尾综合症,4.,蛛网膜下腔出血,5.,脊髓缺血,27（二）、椎管内麻醉相关并发症,28,2,、硬膜外相关并发症,:,1.,局麻药全身中毒,2.,误入蛛网膜下腔,3.,误入硬膜下间隙,4.,导管折断,5.,异常广泛的阻滞,6.,硬膜穿破和头痛,7.,神经的损伤,28 2、硬膜外相关并发症:,29,（三）、,N,阻滞麻醉相关并发症：,（臂丛和颈丛麻醉）,1.,局麻药毒性反应,2.,高位硬膜外阻滞或全脊麻,3.,膈神经阻滞,4.,喉返神经阻滞,5.Horner,综合症,6.,椎动脉刺伤后出血，血肿形成,29（三）、N阻滞麻醉相关并发症：（臂丛和颈丛麻醉）,30,五、麻醉后处理,术后镇痛：,1.,静脉镇痛：,PCIA,泵，我科目前选用的药物舒芬太尼,2.,硬膜外镇痛：,PCEA,泵，我科目前选用的药物罗哌卡因,30五、麻醉后处理,31,术后止吐：,目前选用托烷斯琼,31术后止吐：,32,六、麻醉预案范例,1.,基本情况：,患者,男性，体重,70KG,身高,170CM,普外科,XX,床，拟行胆囊切除术术，营养状况良好，配合手术。,患者身体状况良好，从事重体力工作，既往无手术麻醉史，无过敏史，吸烟每日,20,支，无气短胸闷症状，无高血压及心脏病史。,32六、麻醉预案范例,33,2.,风险评估：,ASA,分级：,-,级,气道分级：,Mallampati