单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,临床药师在抗菌药物合理应用中的案例分析,郑州市第七人民医院陈忠东,2011.9,临床药师在抗菌药物合理应用中的案例分析郑州市第七人民医院陈,1,内容,抗菌药物合理选用案例,有感染指标不使用抗菌药物案例,PK/PD,理论在抗菌药物合理应用方面的案例,抗菌药物不良反应案例,不合理使用抗菌药物案例,内容抗菌药物合理选用案例,2,抗菌药物合理选用案例,抗菌药物合理选用案例,3,案例,1,患者因“间断感冒发烧,2,月余，近日头晕发热”为主诉入院,B,超检查示“心脏瓣膜关闭不严，疑为心内膜炎”,脑,MRI,检查示“多发性脑梗”,临床诊断：,1,、细菌性心内膜炎,2,、脑脓肿,案例1患者因“间断感冒发烧2月余，近日头晕发热”为主诉入院,4,追问病史：近,2,个月患者经常感冒发烧，每次静滴青霉素,800,万,qd,，外加口服药，经治疗后好转。如此反复多次。,思考：,1,、感冒为什么导致患者患者心内膜炎？,2,、应如何治疗？,追问病史：近2个月患者经常感冒发烧，每次静滴青霉素800万,5,1,、感冒为什么导致患者患者心内膜炎？,A,、用药不规范：一日一次达不到治疗目的，反而筛选出耐药菌,B,、疗程不足：未彻底杀灭致病菌,2,、应如何治疗？,A,、患者可能为肺炎链球菌感染？,B,、较严重：心、脑感染,C,、可能是耐药菌,D,、选用头孢曲松：对耐药肺链有效，可透过血脑屏障,3,、效果：,一天后体温正常，一周后中枢症状改善，使用一月后行赘生物切除术,1、感冒为什么导致患者患者心内膜炎？,6,有感染指标不使用抗菌药物案例,有感染指标不使用抗菌药物案例,7,案例,2,病人姓名：乔,性别：女 年龄：,42,岁,患者于,6,月,28,日 行心脏搭桥术，预防用药头孢哌酮舒巴坦，术后第三天体温基本正常，术后,2,日咳嗽，咳痰呈泡沫状，可自行咳出，近,2,日已正常。白细胞、中性粒细胞一直高。,7,月,5,日查血常规,WBC23.26*10,9,/L,，,NE78.34%,案例2 病人姓名：乔 性别：女 年龄：42岁,8,主要药学问题：临床医生希望使用万古霉素，会诊要求是否有适应症,会诊意见：,患者体温正常，全身无皮疹，无水肿，精神可，呼吸音清，无罗音、无实变音，二便正常。实验室检查除,WBC,及,NE,外均基本正常。建议：,1,）停用所有抗菌药物,2,）查,C,反应蛋白、血沉，复查血常规,3,）密观病情,主要药学问题：临床医生希望使用万古霉素，会诊要求是否有适应症,9,随访情况：,7,月,6,日 停用所有抗菌药物,7,月,7,日 查,CRP=82,及,ESR=109,高于正常，但体温正常，临床科主任指示密切观察血常规，必要时给予抗菌药物治疗。,7,月,9,日 患者一般情况可，复查血常规,WBC 18.56,，较前日有所下降。,7,月,11,日 一般情况可，发查血常规,WBC 17.32,，较前下降。,7,月,14,日 一般情况可，复查血常规,WBC 11.23,，明显下降。,7,月,17,日 一般情况可，血常规正常。,7,月,18,日 治愈出院。,随访情况：,10,分析,1,、临床思维：患者血常规异常，,WBC,及,NE,均升高，有可能感染。前期使用头孢哌酮,/,舒巴坦已覆盖大部分阴性菌而对阳性菌较弱，有可能为阳性菌感染，因此希望使用万古霉素。,2,、抗感染思维（临床药师）：是否感染的判断应具备感染部位、感染的病原微生物等。患者为中年女性，除血常规异常外，无其它感染指征，首先经验判断患者无部位感染，血、尿、便、肺等均正常。血常规异常有多种因素引起，不能仅凭血常规异常就使用抗菌药物。,分析1、临床思维：患者血常规异常，WBC及NE均升高，有可能,11,案例,3,病人姓名：刘,，性别：女 年龄：,60,岁,病史、用药概况及问诊情况：,6,年前患者无明显诱因出现胸闷、胸痛，伴牙周、左肩背及左上肢、头部痛，休息,5,分钟可缓解，偶伴出汗，无恶心，呕吐，晕厥等症，后上述症状间断出现，性质同前，曾至当地医院就诊，以冠心病给予治疗，患者症状缓解，,10,天前患者无诱因再次出现心前区疼痛，多于夜间发作，性质较剧烈，含化消心痛约,10,分钟缓解，反复间断发作，为求进一步治疗，前来我院。,7.15,行冠脉动脉搭桥术。术后体温正常，血常规,7.22 WBC:13*10,9,/L 7.23 WBC:15*10,9,/L,案例3病人姓名：刘，性别：女 年龄：60岁,12,会诊请求：指导抗菌药物的使用,会诊意见：,1,）停用抗生素头孢孟多酯；,2,）更换导管，再行血培养；,3,）密切观察患者病情变化。,会诊请求：指导抗菌药物的使用,13,随访情况：,7.22,停用抗菌药物，拔除静脉置管，复查血常规，另行血培养。,7.23 WBC 12.9,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。,7.28,血培养五天无细菌生长,7.29,患者,WBC:12.35,生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，准予出院。,随访情况：,14,分析,患者为老年女性，平素体质较差，行冠脉搭桥术，静脉置管已,7,天未换，血常规异常但无其它感染体征，应考虑导管相关性感染的可能性。因此建议拔除导管培养（与血培养同时进行）。,患者即使有细菌感染，临床指征判断病情也不严重，建议暂停抗菌药物。如果病情加重可根据临床变化特征选用合适的抗菌药物。,分析患者为老年女性，平素体质较差，行冠脉搭桥术，静脉置管已7,15,案例,4,病人姓名：李,，,年龄：,2,岁，性别：男；体重：,12kg,病史、用药概况及问诊情况：,患儿室缺修补术后第一天时送检痰培养，结果回示：“中间葡萄球菌,【MRCON,株,】”,，对“万古霉素、四环素、美满霉素”等药物敏感，目前患儿痰多，双肺呼吸音粗，可闻及罗音，应用头孢孟多酯钠治疗效果不佳。,会诊情况：患者体温正常，全身皮肤无皮疹，无黄染，精神佳。小便正常，大便干，咳嗽，咳痰，痰黄色，量偏大。肺部呼吸音粗，未闻及干湿罗音。血常规,WBC,12.3 NE 65.84%,案例4病人姓名：李，年龄：2岁，性别：男；体重：12k,16,会诊意见：,1,、停用头孢孟多，拨除静脉导管。,2,、行双位血培养,3,、加强祛痰与肺部护理,4,、口服鲜竹沥口服液,10ml tid,会诊意见：,17,随访情况：,8.20,停用头孢孟多，拔除静脉导管，行双位血培养，口服鲜竹沥。,8.21,精神可，无发热，生命体征平稳，双肺呼吸音清，无干湿罗音。,8.22,复查血象正常。,8.23,生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。,8.25,血培养五天无细菌生长。,8.27,治愈出院。,随访情况：,18,分析,血培养为凝固酶阴性葡萄球菌多数情况下为污染，因此血培养需要送双位标本进行培养，如果双位培养均为相同的凝固酶阴性葡萄球菌方有临床意义,单次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌，应另外行双位血培养。,细菌培养常无临床意义的其它情况：痰、尿、大便培养结果表葡菌、草绿色链球菌等；单次痰培养为念珠菌,分析血培养为凝固酶阴性葡萄球菌多数情况下为污染，因此血培养需,19,PK/PD,理论在抗菌药物合理应用方面的案例,PK/PD理论在抗菌药物合理应用方面的案例,20,案例,5,一例门诊患者，男，,22,岁，尿频、尿痛、排尿困难,10+,天就诊，临床诊断：急性前列腺炎（未作前列腺液培养）。,门诊处方：左氧氟沙星片，,0.2g,，,po,，,bid,用药,8,天临床症状未改善。,咨询后改为：左氧氟沙星片，,0.4g,，,po,，,qd,使用,2,天后临床症状明显改善。,思考：,相同的药、相同的日剂量，不同的用法为什么疗效不同？,案例5 一例门诊患者，男，22岁，尿频、尿痛、排尿困难10+,21,1,、血,/,前列腺屏障：抗生素进入前列腺较少。一次大剂量可有更多的药物进入前列腺,2,、喹诺酮类抗生素为浓度依赖性抗生素，相同剂量下一日一次用药不会降低疗效，同时可减少耐药菌定植。,注意其它屏障：血,/,脑；血,/,胰；血,/,眼,1、血/前列腺屏障：抗生素进入前列腺较少。一次大剂量可有更多,22,抗菌药物不良反应案例,抗菌药物不良反应案例,23,案例,6,、赫氏反应,医生咨询：患者使用苄星青霉素后出现发热，最高体温,39,，两个小时后逐步恢复正常。咨询：患者是不是热源反应？还能不能继续使用？,问：用苄星青霉素治疗什么病？,答：治疗性病,案例6、赫氏反应医生咨询：患者使用苄星青霉素后出现发热，最高,24,应该是治疗梅毒吧？梅毒是由梅毒螺旋体感染引起。在使用青霉素治疗螺旋体感染时，由于大量梅毒螺旋体被杀死后释放内毒素，导致发热,赫氏反应。可以继续使用，以后会减轻一些。如再发热，物理降温即可。,赫氏反应其它常见症状：发冷、发热、喉痛、头痛、心动过速，局部症状加重。,早期梅毒发生赫氏反应并不严重，但晚期病人赫氏反应症状会突然加重，可在发生反应过程中突然死亡，应加以注意,应该是治疗梅毒吧？梅毒是由梅毒螺旋体感染引起。在使用青霉素治,25,案例,7,、肠道菌群失调,患者，男，,45,岁，因肺炎入院,既往史：一年前因风湿性心脏病行三尖辨置换术,行痰培养：大肠埃希菌，产,ESBLs,，对头孢哌酮,/,舒巴坦等敏感,治疗：头孢哌酮,/,他唑巴坦,2g,，,q8h,治疗第,7,天，牙龈出血,案例7、肠道菌群失调患者，男，45岁，因肺炎入院,26,药师查房：,追问用药情况：华法林,5mg,，,qd,急查,INR,：,4.5,建议：,1,、维生素,K1 10mg,，,ivgtt,，使用,2,天,2,、调整华法林剂量,3mg,，,qd,3,、五天后及停用抗菌药一周后监测,INR,，调整华法林剂量,药师查房：,27,分析：,长期使用广谱抗菌药会导致肠道菌群失调，因,VK,在肠道内由细菌合成，,VK,合成减少导致华法林相对用量过大，导致出血,因华法林剂量调整后影响,INR,的时间在三天后，因此建议,5,天后没,INR,停用抗菌药后，肠道菌群恢复需要数天时间，因此在停用抗菌药,5,天内测,INR,无意义，需要在停用一周后再测,INR,分析：,28,注意：,使用华法林患者如果长时间使用广谱抗菌药，必须监测,INR,，同时注意出血倾向（牙龈、鼻、皮肤出血、尿血、便血、黑便等）,长期使用氯吡格雷、阿斯匹林等抗血小板药在长期使用广谱抗菌药时也应注意出血倾向。,肠道菌群失调的其它表现：腹泻、腹胀、二重感染等,。,注意：,29,不合理使用抗菌药物案例,不合理使用抗菌药物案例,30,案例,8,：,不合理预防用药致心内膜炎,2008,年,5,月,15,日入住新疆某医院。,术前诊断：主动脉夹层,Debadey I,型，原发性高血压,3,级，很高危组。,手术名称：体外循环下全主动脉弓置换术,+,降主动脉支架置入术。,手术时间：,2008,年,5,月,19,日，手术持续时间,10,余小时。,预防用药：,0.9%,氯化钠注射液,150ml,，注射用氨曲南,3.0g,，术前使用一次，术中未加用，术后共使用,3,次，,24,小时内停药。,思考：患者为什么手术后感染心内膜炎？,案例8：不合理预防用药致心内膜炎2008年5月15日入住新疆,31,存在问题一：选择氨曲南预防不合理：,氨曲南为窄谱抗生素，仅对,G-,菌有效，对,G+,菌无效。围手术期预防用药首先（必须）考虑预防,G+,菌。,存在问题二：手术持续,10,小时，未追加使用抗菌药不合理：,卫生部,38,号文规定：手术时间超过,3,小时或失血量大于,1500ml,必须追加使用抗菌药。,头孢曲松例外。,存在问题一：选择氨曲南预防不合理：,32,谢谢呤听！,谢谢呤听！,33,