,L/O/G/O,*,（优选）结肠癌教学查房,（优选）结肠癌教学查房,结肠癌的发病率随年龄的增加而逐步上升，但我国青年人患大肠癌的比例较高，小于,30,岁者约占,10%-15%,，结肠癌病人的性别差异不大,结肠癌的发病率随年龄的增加而逐步上升，但我国青年人患大肠癌的,2,病因,1,饮食习惯 发生与高脂肪、高蛋白和低纤维饮食有一定相关性；此外，过多摄入腌制食品可增加肠道中致癌物质诱发结肠癌,病因 1饮食习惯 发生与高脂肪、高蛋白和低纤维饮食有一定相,3,，,2,、遗传因素：有家族史，常见的有家族性多发性息肉病及家族性无息肉结直肠综合征，此类人发生结肠癌的机会远高于正常人,，2、遗传因素：有家族史，常见的有家族性多发性息肉病及家族性,4,3,、癌前病变 多数结肠癌来自仙流癌变，其中以绒毛状腺瘤及家族性肠息肉病癌变率最高，而近年来结肠的某些慢性炎症改变，如溃疡性结肠炎,3、癌前病变 多数结肠癌来自仙流癌变，其中以绒毛状腺瘤及家,5,结肠癌教学查房课件,6,病理分型,结肠癌大体形态可分三型,1.,肿块型（菜花型、软癌）肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，形状多为半球状或球状隆起，容易溃烂出血而且有继发感染的现象以及坏死。肿块型多数分化较高，侵润性小，生长比较缓慢，易发生的部位多在右半结肠区。,病理分型结肠癌大体形态可分三型,7,2.,侵润型（缩窄型、硬癌）肿瘤环绕肠壁侵润，有明显的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地比较坚硬，容易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，转移比较迅速。主要发生在右半结肠以远的大肠。,2.侵润型（缩窄型、硬癌）肿瘤环绕肠壁侵润，有明显的纤维组,8,3.,溃疡型 肿瘤向肠壁深层迅速生长而且向肠壁外面侵润生长，早期容易出现溃疡，边缘凸起，底部深凹陷，多发生出血、感染，很容易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移比较早。是结肠癌中最常见的类型，多发生在左半结肠、直肠的部位。,3.溃疡型 肿瘤向肠壁深层迅速生长而且向肠壁外面侵润生长，早,9,组织学分型也可分三型,1.,腺癌大多数结肠癌是腺癌，约占,3/4,，腺癌细胞易较区别，排列成腺管状或腺泡状，按照分化程度可分为三级，,级分化最差，细胞排列为片状或索条状。,组织学分型也可分三型 1.腺癌大多数结肠癌是腺癌，约占3/,10,2.,粘液癌癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌），在细胞外周围可以看到间质内有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状粘液中好像小岛一样的形状。分化程度比较低，予后比腺癌差。,2.粘液癌癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似,11,3.,未分化癌癌细胞比较小，形状与排列不整齐，比较容易侵入小血管及淋巴管中，侵润比较明显。分化程度比较低，预后极差。,3.未分化癌癌细胞比较小，形状与排列不整齐，比较容易侵入小,12,扩散转移的途径,.,结肠癌扩散的特点：一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层扩展，沿着纵轴上下扩散比较缓慢，而且累及肠段一般大约在,10,公分以内。癌侵入及浆膜以后，容易与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。并可容易形成癌性腹水或内瘘。,扩散转移的途径.结肠癌扩散的特点：一般沿肠管横轴呈环状侵润,13,结肠癌的淋巴转移：淋巴转移一般依下列顺序由近到远扩散，但也有不依顺序的跳跃转移,结肠癌的淋巴转移：淋巴转移一般依下列顺序由近到远扩散，但也有,14,（,a,）结肠淋巴结位于肠壁脂肪垂内部。,（,b,）结肠旁淋巴结在邻近结肠壁的系膜内。,（a）结肠淋巴结位于肠壁脂肪垂内部。,15,（,c,）系膜血管淋巴结位置在结肠系膜中部的血管周围，或也称中间淋巴结组。,（,d,）系膜根部淋巴结所在位置结肠系膜根部。,癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的机率增多，如浆膜下淋巴管受侵，则淋巴转移机率会更大一些。,（c）系膜血管淋巴结位置在结肠系膜中部的血管周围，或也称中,16,血行转移途径,一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，也可经体循环转移道肺、脑、肾、骨、肾上腺等其它组织脏器。血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时的强烈蠕动也能促使癌细胞进入血行。,血行转移途径一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，也可经,17,侵润与种植,.,癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内部，可种植到另外粘膜上，脱落在腹腔内，很容易种植在腹膜上，转移灶呈结节状或粟粒状，白色或灰白色，质地坚硬。播散全腹腔者，比较容易引起癌性腹膜炎，并可容易形成癌性腹水等。,侵润与种植.癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠,18,临床表现,（,1,）排便习惯与粪便性状的改变,常为最早出现的症状。表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。,（,2,）腹痛,定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。,临床表现（1）排便习惯与粪便性状的改变,19,（,3,）腹部肿块,多为瘤体本身，肿块坚硬，呈结节状。,（,4,）肠梗阻症状,一般为结肠癌的晚期症状。多表现为慢性低位不完全性肠梗阻，主要表现是腹胀和便秘，腹部胀痛为阵发性绞痛。左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。,（3）腹部肿块,20,（,5,）全身症状,由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等引起，可表现为贫血、消瘦、乏力、低热等。,（5）全身症状,21,（,6,）癌肿病理类型和部位的不同，临床表现（链接表：左半、右半结肠癌临床症状比较，见最后）也有区别：,右半结肠腔大，以肿块型和溃疡型多见，易出血、感染；以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。左半结肠腔小，内容物为固体、半固体，浸润型居多，易致肠腔狭窄；以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。,（6）癌肿病理类型和部位的不同，临床表现（链接表：左半、右半,22,治疗原则,以手术为主，辅以放疗、化疗、免疫疗法等。,（一）手术治疗,1,根治性手术,（,1,）结肠癌,切除范围：癌肿及其两侧不少于,10,的结肠及其系膜、淋巴结。,治疗原则以手术为主，辅以放疗、化疗、免疫疗法等。,23,手术方式：右半结肠切除术，左半结肠切除术，横结肠切除术，乙状结肠癌根治切除术。,手术方式：右半结肠切除术，左半结肠切除术，横结肠切除术，乙状,24,结肠癌教学查房课件,25,【,护理诊断或问题,】,1,、焦虑、恐惧、预感性悲哀：与担心可能或已存在的癌症诊断有关,2,营养失调：低于机体需要量：与恶性肿瘤高代谢有关,3,排便习惯改变：腹泻、便秘：与胃肠功能紊乱有关,4,知识缺乏：缺乏病因、早期症状、术前准备等有关的知识。,5,有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增多有关,6,PC,：出血、感染、吻合口瘘、吻合口梗阻等,【护理诊断或问题】1、焦虑、恐惧、预感性悲哀：与担心可能或,26,【,护理措施,】,（一）术前护理,【护理措施】（一）术前护理,27,1,心理护理,根据病人的心理承受能力，与家属共同做好保护性措施。给病人提供心理支持，耐心倾听病人的恐惧和顾虑。寻求合适时机帮助患者面对疾病，告知手术治疗的必要性。向病人详细解释术前准备具体内容，手术方法及治疗情况。通过图片、模型、实物、向病人介绍肠造口的部位、功能、伤口情况等有关知识，增强病人对治疗的信心。取得家属及对病人有影响力的人的支持。,1心理护理,28,2,营养支持,高蛋白、高热量、高维生素、少渣饮食,2营养支持,29,3,肠道准备,饮食,（入院）少渣饮食,（术前,3,天）少渣半流,（术前,2,天）少渣流食,(,术前,1,天,),禁食补液。,药物,术前,3,天口服肠道抑菌药，如庆大霉素、硫酸镁等肠道菌群被抑制,清洁肠道,1,、晚,8,点清洁灌肠；,2,、术日晨,5,点清洁灌肠。,3肠道准备饮食,30,其他常规术前准备,术前留置胃管、尿管，备皮。,其他常规术前准备,31,病情观察：及时发现并发症,（,1,）生命体征：体温、血压；,（,2,）腹部伤口及会阴部伤口情况：愈合；,（,3,）腹部引流及骶前引流情况：量、色、性状；,（,4,）排便情况：性状、次数、量；,（,5,）腹部症状：可用缓泻剂、止泻剂，术后,7,10,天不可灌肠。,病情观察：及时发现并发症（1）生命体征：体温、血压；,32,饮食：少渣、易消化、勿进食刺激性食物,（,1,）禁食,2,3,天,排气后拔除胃管进流食,1,周后软食,2,周后普食；,（,2,）,Miles,术后第,3,天，开放造瘘口，拔除胃管，当日进水,第,2,天半量流食（,50,80ml,，,5,6,次,/,日，免免奶,),无不适可进全量流食（,100,150ml,，,5,6,次,/,日）,半流食,普食；,饮食：少渣、易消化、勿进食刺激性食物（1）禁食23天排,33,活动：术后早期活动，防止并发症。,活动：术后早期活动，防止并发症。,34,引流管的护理,（,1,）固定、通畅、观察、记录；,（,2,）胃管一般放置,2,3,天，至肛门排气或结肠造口开放方可拔除；,（,3,）,Miles,术后尿管拔除，女,6,天，男,3,5,天；,（,4,）结肠造瘘的护理,引流管的护理（1）固定、通畅、观察、记录；,35,心理护理,造口在病人的身体外形和自尊方面都是一个很大的刺激，病人不易接受。及时了解病人的内心世界，给予心理安慰和鼓励。帮助病人接受造瘘口，告诉病人造口只是将排便出口由肛门移至腹部，是为了治疗恶性疾病、延长生命。取得家属与亲友的支持。告知病人正确使用造口器材，可正常进行工作和娱乐。鼓励病人参加社交活动，如造口联谊会、造口俱乐部等。,心理护理造口在病人的身体外形和自尊方面都是一个很大的刺激，病,36,造口袋的使用,a,）正确选择合适的造口袋；,b,）准确测量造口大小，将胶板剪至合适大小；,c,）造口袋各部分连接紧密；,d,）及时更换污染的造口袋；,e,）保护造口周围皮肤。,造口袋的使用a）正确选择合适的造口袋；,37,结肠癌教学查房课件,38,结肠造口术后病人的护理,饮食护理：手术后应禁饮食，静脉输液；待,2,3,日造瘘口开放后，开始进流质，以后改高热量、高蛋白、高维生素、易消化的少渣饮食；避免摄入产气性食物及能引起腹泻或便秘的食物。,结肠造口术后病人的护理饮食护理：手术后应禁饮食，静脉输液；待,39,造口周围皮肤的护理,造口开放前，及时更换渗湿的外层敷料（外置造口肠管术中已用凡士林纱条裹覆），防止渗液浸渍皮肤；造口开放后，宜取左侧卧位，及时清除流出的粪液，保持局部皮肤清洁、干燥，防止粪液污染；更换造口袋时，应先用中性肥皂棉球擦拭造口周围皮肤，涂抹氧化锌软膏，再佩戴清洁造口袋。,造口周围皮肤的护理造口开放前，及时更换渗湿的外层敷料（外置造,40,造口并发症的观察及处理：,造口局部异常：观察肠粘膜有无变色（提示血供不良）或水肿；造口有无出血、感染、回缩或狭窄；肠梗阻：观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等症状；便秘：进食后,3,4,日未排便或因粪块堵塞而发生便秘，可经造口插入导尿管（深度不超过,10cm,），用液体石蜡或肥皂水作低压灌肠；为防止便秘，鼓励病人多吃蔬菜、水果，适当增加运动量。,造口并发症的观察及处理：造口局部异常：观察肠粘膜有无变色（,41,