Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,资料仅供参考,不当之处,请联系改正。,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,资料仅供参考,不当之处,请联系改正。,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,资料仅供参考,不当之处,请联系改正。,背景 低钠血症,Hyponatremia,低钠血症,血钠,135 mEq/L,(正常,135-145,mEq/L,),住院儿童常见的电解质紊乱,低钠血症,多尿,低钠血症,浮肿,背景 低钠血症Hyponatremia低钠血症 血钠 290 mOsm/kg,Na 145,血容量 ,8%to 10%,儿童液体平衡正常情况下,7,业务学习脑性盐耗和抗利尿激素分泌异常综合征课件,8,业务学习脑性盐耗和抗利尿激素分泌异常综合征课件,9,低钠血症 临床表现,(1),广泛的疾病谱 无症状 严重神经系统紊乱,脑水肿 !,CNS,症状 最常见 嗜睡、情感淡漠、定向力障碍、兴奋,*机理 渗透性脑水肿,CNS,外表现 心血管,肌肉骨骼症状(肌肉痛性痉挛),食欲减退,低钠血症 临床表现(1)广泛的疾病谱 无症状,10,低钠血症 临床表现,(2),CNS,表现的影响因素,血钠变化的缓急,血钠水平变化的绝对值,血钠水平异常的持续时间,其他,CNS,疾病风险因子的存在,过高,ADH,水平的存在,低钠血症 临床表现(2)CNS表现的影响因素,11,儿童低钠血症诊断思路,血浆渗透压,尿渗透压,血容量状态,尿钠排出量,儿童低钠血症诊断思路血浆渗透压,12,Hyponatremia,Serum OSM,Low,Normal,High,Hypotonic,Hyponatremia,ECFv,*,Low,Normal,High,Hyperglycemia,Mannitol,Marked hyperlipidemia,(lipemia,TG 35mM),Hyperproteinemia,(Multiple myeloma),CHF,Cirrhosis,Nephrosis,Hypothyroidism,AI,SIADH,Reset Osmostat,Water Intoxication,Polydipsia,Renal loss(U,Na,20),Diuretics,Thiazide,K-sparing,ACE-I,ARB,IV RTA,Hypoaldo,Cerebral salt wasting,Extra-renal loss(U,Na,10),Bleeding,Burns,GI(N/V,diarrhea),Pancreatitis,*,Note:all have ADH,SIADH:inappropriate,Rest:appropriate,HyponatremiaSerum OSMLowNormal,13,SIADH,1957,年,特征,与机体的低渗透压相比,不适当的,ADH,分泌增加,即使血浆渗透压进一步降低,,ADH,的分泌也不被抑制,*低钠血症、低血浆渗透压、,不适宜的浓缩尿和尿钠排出增多,SIADH1957年,14,SIADH,临床表现,尿量减少,低钠血症表现,水中毒症状 恶心、呕吐,性格改变、好斗,思维混乱,严重低钠 血,Na 110 mEq/L,抽搐、,延髓性麻痹,、,低体温,、,木僵,、昏迷,SIADH 临床表现尿量减少,15,SIADH,实验室检查,低血,Na 20 mmol/L,(失钠甚于贮钠),尿渗透压不适当升高,300-1400 mosm/L,中心静脉压 高,水,贮留,SIADH 实验室检查低血Na 135 (稀释,16,SIADH,诊断标准,1967,低血浆渗透压,100 mOsm/kg.H,2,O,等血容量(低钠血症),对水过多的适应,尿钠排出增多,20,25 mmol/L,肾功能正常,无甲状腺素或皮质醇缺乏证据,SIADH诊断标准 1967低血浆渗透压275 mOsm,17,SIADH,产生原因(,5,1,),神经和精神疾病,感染 脑膜炎、脑炎、脑脓肿,血管性疾病 血栓、蛛网膜下腔或硬膜下出血、,颞动脉炎、海绵静脉窦血栓形成、脑卒中,肿瘤 原发、转移性,头颅骨折、外伤性脑损伤,精神病、谵妄,其他,格林,-,巴利、急性间歇性卟啉病、自主神经病、,垂体后叶手术、多发性硬化、癫痫、脑积水,SLE,SIADH 产生原因(51)神经和精神疾病,18,SIADH,产生原因(,5,2,),药物,静脉用,CTX,卡马西平,长春新碱,、,长春碱,替沃噻吨,硫利达嗪,、其他,酚噻嗪系,氟哌啶醇,阿米替林,、,其他三环类,抗抑郁药,或5-,羟色胺,摄取抑制剂,单胺氧化酶抑制剂,药物,溴隐亭,劳卡尼,氯贝丁酯,全身麻醉,麻醉药,、,阿片制剂,及衍生物,烟碱,NSAIDS,尿崩症患者,去氨基精加压素,过度治疗,SIADH 产生原因(52)药物药物,19,SIADH,产生原因(,5,3,5,),肺部疾病及干预,肺炎,结核,肺脓肿、脓胸,急性呼吸衰竭,正压通气,伴异位,AVP,分泌的非,CNS,肿瘤,肺癌(小细胞性、支气管源性)、十二指肠、胰腺、胸腺,嗅神经,成神经细胞瘤,、膀胱、,前列腺、子宫,淋巴瘤,肉瘤,白血病,混杂性,AIDS,术后,糖皮质激素缺乏,甲状腺机能减退,特发性,SIADH 产生原因(535)肺部疾病及干预混杂性,20,SIADH,治疗,(1),去除病因 原发病治疗、相关药物,血容量过多,液体限制,严重血容量过多 利尿剂 速尿,严重水中毒 血液透析,钠的补充 必需,一般经饮食可实现,严重低钠血症,120 mEq/L,静脉高张氯化钠(,3,),SIADH 治疗(1)去除病因 原发病治疗、相关,21,SIADH,治疗,(2),药物,诱导肾性尿崩 地美环素、锂,*小年龄患者不用,不良反应大,溶质性利尿 尿素,非肽类,V,2,R,拮抗剂 药物试验(成人),SIADH 治疗(2)药物,22,SIADH,低钠血症 治疗,(,1,),急性,48h,,低钠血症能很快纠正,快速,3%NS,血,Na,升高,1-2 mEq/L/h,直到症状消失(,3-4h,)、血,Na,升至,120 mEq/L,减速,0.9%NS,或单纯液体限制,,使血,Na,升高,0.5 mEq/L/h,!控制目标 血,Na,升高,10-12 mEq/L/d,SIADH低钠血症 治疗(1)急性 48h,过于积极的治疗导致,CNS,损伤,脑桥中央脱髓鞘,(,central pontine myelinolysis,,,CPM),Osmotic demyelination syndromes,SIADH低钠血症 治疗(2)慢性 48h,25,脑桥中央脱髓鞘(,central pontine myelinolysis,,,CPM),原因:脑细胞继发溶质的减少,脑桥中央脱髓鞘(central pontine myeli,26,central pontine myelinolysis,发生机理,central pontine myelinolysis,27,脑桥中央脱髓鞘,central pontine myelinolysis,,,CPM,临床表现,突发性下肢轻瘫或四肢轻瘫、,吞咽困难,构音障碍、复视、意识丧失,Locked-in syndrome,认知正常,所有肌肉瘫痪(除能眨眼外),脑桥中央脱髓鞘central pontine myelin,28,业务学习脑性盐耗和抗利尿激素分泌异常综合征课件,29,T,2,W,脑桥高信号,脑桥脱髓鞘,T2W脑桥高信号,30,慢性低钠安全补钠量及速度,目标 血钠纠正至安全水平,120,125 mEq/L,速度 ,0.5mEq/L/h,总量 首个,24,小时血钠增加,12 mEq/L,首个,48,小时 ,18 mEq/L,慢性低钠安全补钠量及速度 目标 血钠纠正至安全水平,31,Cerebral Salt Wasting,1950,年,特征,尿钠增多导致血容量不足和钠的消耗,导致大量钠排泄,Cerebral Salt Wasting1950年,32,Cerebral Salt Wasting,原因,CNS,损伤常见,闭合性头部外伤 蛛网膜下腔出血!,CNS,手术,CNS,肿瘤,CNS,感染、脑膜炎,Cerebral Salt Wasting原因 CNS,33,CSW,临床表现,多尿,体重减轻,脱水,/,低血容量,低血压,低中心静脉压,CSW 临床表现多尿,34,CSW,实验室检查,低钠血症(过多的肾脏钠的丢失),尿钠增加,20,25 mmol/L,血浆,ANP,、,BNP,醛固酮不适当分泌 正常降低,ADH,正常降低,CSW实验室检查低钠血症(过多的肾脏钠的丢失),35,CSW,机制,未完全明确,肯定 利钠因子,A N P,、,B N P,CN P,、,D N P,BNP,在脑(下丘脑及交感神经节)中表达,但在心室中最丰富,脑损伤,BNP,可能与脑、心脏分泌增加均有关,CSW机制未完全明确,36,人钠尿肽,半胱氨酸桥形成环状结构,人钠尿肽半胱氨酸桥形成环状结构,37,各种钠尿肽的特性,各种钠尿肽的特性,38,BNP,效应,中枢性,摄水抑制,摄盐抑制,降压效应,抑制 抗利尿激素,和,ACTH,外周性,促尿钠排泄,血管扩张,抑制肾素血管紧张素系统,抗内皮细胞、平滑肌细胞,心肌细胞的有丝分裂从而抑制其增殖,BNP效应中枢性外周性,39,BNP,和,ANP,的利钠利尿机制,肾入球小动脉扩张和出球小动脉收缩,肾小球毛细血管内压,肾小球滤过率,直接作用于肾小管,抑制肾素血管紧张素醛固酮系统,BNP和ANP的利钠利尿机制肾入球小动脉扩张和出球小动脉收缩,40,CSW,治疗,血容量补充,绝不能限水!,NS,补充细胞外液容量(,ECFv,),Fludrocortisone 0.1-0.4 mg/d,出院后仍需口服补充一定时间的钠,CSW治疗血容量补充 绝不能限水!,41,DI,SIADH,CSW,尿量,/,血,Na,尿,Na,血浆渗透压,高,低,低,/,正常,尿渗透压,低,高,低,/,正常,ECFv,/,中心静脉压,正常,/,低,高,低,鉴别诊断,DISIADHCSW尿量/血Na尿Na,42,假性低钠血症,多发性骨髓瘤,TP 17.1 g/L,mmol/L,间接离子选择电极法,直接电位测定法,Na,128,137,K,4.4,4.8,Cl,95,99,AG,5,10,假性低钠血症 多发性骨髓瘤TP 17.1 g/Lmmol,43,假性低钠血症的发生,-,测定方法,间接离子,选择电极法,直接电位,测定法,假性低钠血症的发生-测定方法间接离子直接电位,44,Thank you for your attention,Thank you for your attention,45,