Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Company name,*,Click to edit Master title style,输血、休克、多器官功能衰竭,普外科 吴海林,1,Contents,1,输血,Blood transfusion,2,休克,Shock,3,多器官功能衰竭,MODS,4,病例讨论,Case,discussion,2,输血,Blood transfusion,输血适应症,（一）急性失血,1,、保存过程中丧失了一些有用成分：血小板、颗粒白细胞、不稳定的凝血因子。,2,、增加了一些有害物质：细胞碎屑、钾离子、乳酸等。,3,、原则应是在晶体液、胶体液扩容的基础上，合理输血。,3,输血,Blood transfusion,Attention,：,白蛋白引起,过敏反应的发生率比血浆低得多。,失血量过大、仍有持,续活动性出血的休克患者。,失血量超过血容量,的,20%,，,HB,小于,100g/L,者。,输血量不超过血容量,的,20%,，血红蛋白大于,100g/L,者。,除了输注晶、胶体和红细胞，亦,可输部分全血，但不是非用不可。,除了输注晶体液或并用胶体,液扩容外，还要适当输注红细胞。,应输注晶体补充血容量，原,则上不输血。,4,输血,Blood transfusion,输血适应症,（二）慢性贫血,1,、慢性贫血患者血容量一般是正常的，有输血指征者应输红细胞，不应输全血。,2,、全血中的血浆有扩容作用，输血速度过快或输血量过大有循环超负荷的危险。,3,、指征：,a.HB,小于,60g/L,伴有明显贫血。,b.,严重贫血，虽无症状，但需要手术或 待产孕妇。,5,输血,Blood transfusion,输血适应症,（三）血小板减少或功能异常,1,、血小板生成减少是主要适应症。,2,、再生障碍性贫血、恶性血液病和恶性肿瘤大剂量化疗或放射治疗后引起的骨髓衰竭。,6,输血,Blood transfusion,输血适应症,（四）凝血异常,1,、以血友病,A,最多，病因是先天缺乏凝血因子,VIII,，可用冷沉淀或因子,VIII,浓缩剂治疗。,2,、获得性凝血异常适合用新鲜冷冻血浆（,FFP,）治疗。,VIII,VIII,7,输血,Blood transfusion,输血适应症,（五）严重感染或低蛋白血症,1,、中性粒细胞显著减少并发的感染可注射粒细胞集落刺激因子，不轻易输注浓缩白细胞。,2,、低蛋白血症可输注白蛋白。,3,、静脉输注全血、血浆或白蛋白均无营养补给意义。,4,、输注全血也不能增加机体抵抗力，原因是单个供者的全血中所含抗体种类少，含量低。,VIII,VIII,8,输血,Blood transfusion,成分输血,临床应用：,1,、红细胞悬液,2,、浓缩红细胞,3,、少白细胞的红细胞,4,、洗涤红细胞,5,、浓缩白（粒）细胞,6,、浓缩血小板,7,、血浆,8,、冷沉淀,9,、白蛋白,10,、免疫球蛋白,优点：,1,、容量小，纯度高。,2,、不良反应少。,3,、减少输血相关传染病的发生。,4,、便于保存。,5,、节约血液资源。,9,输血,Blood transfusion,输血并发症及其防治,输血相关的传染病,10,休克,shock,出血性休克,创伤性休克,感染性休克,外科常见休克,秘籍：,上联：扩容纠酸舒血管,下联：强心利尿抗感染,横批：激素,11,休克,shock,出血性休克,（一）病因,1,、多见于肝、脾破裂，股骨、骨盆骨折，食管胃底静脉曲张破裂，胃十二指肠溃疡大出血等，其发生与失血量和出血速度有关。,2,、成人急性失血超过全身血容量的,20%,（,8,00ml,）,即可出现休克。,VIII,VIII,12,休克,shock,失血性休克,（二）治疗,1,、止血：先采取压迫、包扎等措施，暂时控制出血，再积极准备手术：遇情况紧急，如肝、脾破裂大出血，则在快速扩容的同时，立即手术止血，以免延误抢救时机。,VIII,VIII,13,休克,shock,失血性休克,（二）治疗,2,、补充血容量。,（,1,）估计失血量比较困难。,（,2,）主要根据病情或受伤情况、内、外出血观察、血压、脉率测定等初步判断。,（,3,）扩容量常为估计失血量的,2-3,倍，一般失血量,38,或,90,次,/,分。,3,、呼吸急促,20,次,/,分或过度通气，,PCO,2,1210,9,/L,或,10%,。,20,休克,shock,感染性休克,（三）治疗,1,、抗感染：,a.,大剂量使用抗生素,b.,处理原发灶。,2,、补充血容量：注意控制输液量和速度，有条件者输少量新鲜血，增强机体抗病能力。,3,、合理使用血管活性药物：常联用多巴胺和间羟胺，酌情使用强心剂。,4,、肾上腺皮质激素：适宜用于低排高阻型休克病人，大剂量、短时间静脉注射，病情好转后立即停药。,21,多器官功能衰竭综合征,MODS,概念,多器官功能衰竭综合征（,multiple organ dysfunction syndrome,，,MODS,）是指在疾病过程中，同时或序贯性的发生,2,个以上器官或系统的急性功能衰竭，称为多器官功能衰竭综合征（,MODS,）。多见于长时间休克、重度感染、严重损伤或大手术后。,Attention,：,MODS,的发病基础是,SIRS,。,22,多器官功能衰竭综合征,MODS,急性肾衰,病因,约,60%,发病与创伤和手术有关。,1,、肾前性：最常见，主要有大出血、严重脱水、休克。,2,、肾性：某些毒性物质可导致肾实质坏死。,3,、肾后性：见于肾以下尿路完全性梗阻。,23,多器官功能衰竭综合征,MODS,急性肾衰,临床表现：,（一）少尿或无尿期,1,、尿量和尿质改变。,（,1,）,24h,尿量，,400,，少尿；,100,无尿。,（,2,）尿比重低而固定，并含有蛋白、红细胞和管型等成分。,（,3,）氮质血症、尿毒症：血中尿素氮增多称氮质血症；如有胍类、酚类等有毒物质存在，出现呕吐、头痛等，称为尿毒症。,24,多器官功能衰竭综合征,MODS,急性肾衰,临床表现,（一）少尿或无尿期,2,、水、电解质及酸碱平衡紊乱,（,1,）水中毒：主要表现为脑水肿和肺水肿。,（,2,）电解质紊乱：高钾、磷；低钠、钙。,（,3,）代谢性酸中毒。,其他还有感染、出血倾向、高血压。,25,多器官功能衰竭综合征,MODS,急性肾衰,临床表现,（一）少尿或无尿期,Attention,：,（,1,）此期持续时间约,1-2,周，病情最严重。,（,2,）主要致死原因为高血钾、水中毒或酸中毒。,（,3,）若能度过此期而进入多尿期，病情可趋好转。,26,多器官功能衰竭综合征,MODS,急性肾衰,临床表现,（二）多尿期,1,、尿量逐渐增多，每日超过,400ml,，即表示进入多尿期。,2,、,24h,尿量可多达,5000-7000ml,。,3,、大量排出水分和电解质，可出现低钠、低钾和脱水。,4,、此期持续,2-3,周，患者肾功仍然很差，免疫力十分低下，极易并发感染，约有,20%,病人在此期死亡。,27,多器官功能衰竭综合征,MODS,急性肾衰,临床表现,（三）恢复期,通常,1,个月后尿浓缩功能恢复，,3,个月肾排泄功能恢复，少数病人一年后肾功能还不及正常人，则可能转入慢性肾衰。,28,多器官功能衰竭综合征,MODS,急性肾衰,预防,急性肾衰大多是创感染、中毒、休克的并发症，对这类病人必须注意：,1,、对休克病人应及时补充血容量，避免使用强烈的血管收缩药物，持续少尿者及使用甘露醇等利尿剂。,2,、使用药物时，应考虑对肾脏损害的副作用。,3,、对溶血反应或挤压伤病人，应及时静脉输入碱性溶液及利尿剂。,29,多器官功能衰竭综合征,MODS,急性肾衰,治疗要点,（一）少尿期,1,、全身支持，能进食者，用高热量、高维生素、适量蛋白质、低钠、低钾饮食。无法口服时，宜静脉补给葡萄糖、维生素及适量的,8,种必需氨基酸。,2,、严格限制水入量：每日补液量,=,显性失水,+,隐性失水,-,内生水。,3,、纠正水电平衡，主要是防治高血钾。,4,、防治感染，凡侵入性治疗，都要严格执行无菌操作；使用肾毒性无或小的药物。,5,、透析疗法，少尿者应早用。,30,多器官功能衰竭综合征,MODS,急性肾衰,治疗要点,（二）多尿期,维持水电解质平衡、防治感染、纠正低蛋白血症。,（三）恢复期,注意休息，逐步补充营养，避免损伤、肾毒类因素，,2,年内不宜怀孕。,31,多器官功能衰竭综合征,MODS,急性呼吸窘迫综合征,急性呼吸窘迫综合征,ARDS,是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固低氧血症为特征。,Attention,：,ALI,和,ARDS,是这种综合征的两个发展阶段，即,ALI ARDS,。,32,多器官功能衰竭综合征,MODS,急性呼吸窘迫综合征,诊断标准,（一）,ALI,1,、急性发作性呼吸衰竭。,2,、氧合指数,300mmHg,。,3,、肺部,X,线片显示有双肺弥漫性浸润。,4,、肺动脉楔压,18mmHg,。,5,、存在诱发,ARDS,的因素。,在以上,ALI,诊断基础上，只要氧合指数,200mmHg,，即可诊断为,ARDS,。,33,多器官功能衰竭综合征,MODS,急性呼吸窘迫综合征,病因,（一）直接损伤,1,、误吸综合征。,2,、溺水。,3,、吸入毒气或烟雾。,4,、肺挫伤、肺炎及呼吸机相关肺损伤。,（二）间接损伤,1,、各类休克、脓毒症、急性胰腺炎。,2,、大量输库存血。,3,、脂肪栓塞及体外循环。,34,多器官功能衰竭综合征,MODS,急性呼吸窘迫综合征,预防和治疗,1,、积极治疗原发病。,2,、呼吸、循环支持。,3,、肺血管舒张剂应用。,4,、体位治疗：仰卧改俯卧。,5,、营养支持。,6,、激素。,35,多器官功能衰竭综合征,MODS,急性肝衰竭,发病基础,1,、甲、乙、丙等各型肝炎的暴发型是引起急性肝衰竭的多见原因。,2,、四氯化碳、黄磷等化学毒物以及某些对肝脏有毒性作用的药物。,3,、手术、创伤、休克等病人以及妊娠后期，在原有肝硬化、阻塞性黄疸的基础上，可发生肝衰竭。,36,多器官功能衰竭综合征,MODS,急性肝衰竭,临床表现,（一）意识障碍。,（二）黄疸，血胆红素升高。,（三）肝臭。,（四）出血。,（五）并发其他器官系统功能障碍：以肾功能降低或衰竭为常见，后期可发生急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）、各种感染加重等并发症。,37,多器官功能衰竭综合征,MODS,急性肝衰竭,临床表现,（六）实验室检查：,1,、一般可出现转氨酶增高，但广泛性肝坏死时，却不增高。,2,、胆红素增高。,3,、血小板减少，白细胞增多。,4,、血肌酐或尿素氮可增高。,5,、电解质与酸碱平衡失调。,6,、出现,DIC,时，凝血分析异常。,38,多器官功能衰竭综合征,MODS,急性肝衰竭,治疗,（一）直接支持肝功能。,1,、口服乳果糖及肠道抗菌药。,2,、改变营养方式，可用葡萄糖和支链氨基酸，限用一般氨基酸，不用脂肪乳剂。,3,、静滴谷氨酸的钠盐或钾盐等，降低血氨。,4,、静点左旋多巴以利大脑功能恢复。,（二）抗感染治疗,（三）防治肺、肾等多器官系统的衰竭。,39,多器官功能衰竭综合征,MODS,急性胃肠功能障碍,定义：急性胃肠功能障碍（,acute gastrointestinal dysfunction,，,AGD,）是继发于创伤、烧伤、休克和其他全身性病变的一种胃肠道急性病理改变，以胃肠道黏膜以及运动和屏障功能障碍为主要特点。,包括：,1,、急性胃粘膜病变。,2,、急性无结石性胆囊炎。,3,、肠道菌群与毒素移位。,4,、危重病相关腹泻。,5,、神经麻痹引起的肠蠕动缓慢或消失。,40,多器官功能衰竭综合征,MODS,急性胃肠功能障碍,发病原因,1,、感染性疾病。,2,、非感染性疾病：创伤、休克、,DIC,、重症胰腺炎、重要脏器衰竭等。