单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌,大肠埃希菌与肺炎克雷伯杆菌课件,包括药物,当时所能得到的药物,有潜在抗菌活性的药物,Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122,MDR,3,类抗菌药物耐药,多重耐药,XDR,仅,1-2,种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）,广泛耐药,PDR,全耐药（包括多粘菌素和替加环素）,全耐药,多重耐药菌定义,包括药物Matthew E.Falagas,et al.,肠杆菌中产,ESBLs,菌株检出率高，一半以上的大肠埃希菌产,ESBL,2005-2012,年,CHINET,耐药监测结果显示肠杆菌中产,ESBLs,菌株的检出率高,产,ESBL,菌检出率,(%),1,、汪复,等,.,中国感染与化疗杂志,.2006;6(5):289-295.2,、汪复,.,中国感染与化疗杂志,.2008,年,;8(1):1-9.,3,、汪复 等,.,中国感染与化疗杂志,.2008;8(5):325-333.4,、汪复等,.,中国感染与化疗杂志,.2009;9(5):321-330.,5,、汪复等,.,中国感染与化疗杂志,.1010;10(5):325-334.6,、朱德妹,等,.,中国感染与化疗杂志,.2011;11(5):321-330.,7,、胡付品,等,.,中国感染与化疗杂志,.2012;12(5):321-330.8,、汪复 等,.,中国感染与化疗杂志,.2013;13(5):321-330.,2005,年,2006,年,2007,年,2008,年,2009,年,2010,年,2011,年,2012,年,产,ESBL,大肠埃希菌,(%,大肠杆菌,),38.9,51.7,55,56.2,56.5,56.2,50.7,55.3,产,ESBL,克雷伯菌属,(%,肺炎克雷伯菌,),39.1,45.2,45.1,43.6,41.4,43.6,38.5,33.9,产,ESBL,奇异变形杆菌,(%,奇异变形杆菌,),6,18.1,16.4,16.9,16,5.5,13.8,20.7,肠杆菌中产ESBLs菌株检出率高，一半以上的大肠埃希菌产E,ESBLs,的基本概念,产生菌株,大肠、肺克杆菌，目前扩展到其,它,G,-,杆菌如绿脓、沙雷氏菌,ESBLs,ESBLs的基本概念产生菌株ESBLs,ESBLs,菌株感染治疗原则,1.,碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切；,2.,复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效；,3.,头霉素类也可应用，但有,30%,的菌株无效；,4.,环丙沙星、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。,ESBLs菌株感染治疗原则1.碳青霉烯类（泰能等）：最适宜,AmpC,菌株感染治疗原则,可以用：,碳青酶烯类抗生素（,MEM,，,IMP,）,第,4,代头孢菌素,避免用：,青霉素类、,1-3,代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、,B-,内酰胺,/,酶抑制剂,AmpC菌株感染治疗原则可以用：,含碳青霉烯酶的肠杆菌,Ramn y Cajal,大学医院,肠杆菌合并,VIM(,n=43,),或,KPC(,n=13,),感染,耐药率（%）,萘啶酸,环丙沙星,左氧氟沙星,庆大霉素,米诺环素,替加环素,托普霉素,阿米卡星,磷霉素,磺胺甲基异恶唑,黏菌素,含碳青霉烯酶的肠杆菌Ramn y Cajal大学医院耐药率,8,产,NDM-1,细菌对抗菌药的敏感性,Kumarasamy KK,Lancet Infect Dis 2010;10(9):597-602.,英国,金奈,哈里亚纳邦,敏感率*,敏感率*,敏感率*,亚胺培南,美罗培南,哌拉西林,-,他唑巴坦,头孢噻肟,头孢匹罗,环丙沙星,妥布霉素,米诺环素,粘菌素,头孢他啶,氨曲南,庆大霉素,阿米卡星,替加环素,MIC=,最小抑菌浓度,.*,敏感性由英国抗菌化疗和欧洲委员会抗菌素敏感性测定；强力霉素折点用于米诺环素,.,8产NDM-1细菌对抗菌药的敏感性Kumarasamy KK,9,耐碳青霉烯肠杆菌科细菌碳青酶烯类治疗失败率可达,75%,Tzouvelekis LS,Clin Microbiol Rev,2012,25:682.,15,项研究,a,中,50,例碳青霉烯类单药治疗的,CPE,感染结果,碳青霉烯类药物,MIC(ug/ml),患者例数,治疗成功,患者例数,治疗失败,患者例数,治疗失败率,(%),总数,小计,a,见参考文献,25,64,67,81,113,143,153,159,162,240,252,257,258,269,和,275.,b,P,=0.02,OR=7.5,95%,置信区间,=1.32-42.52.,9耐碳青霉烯肠杆菌科细菌碳青酶烯类治疗失败率可达75%Tz,10,碳青霉烯类药物作用于产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌,可通过下列方式：,碳青霉烯类,MIC,4mcg/mL,高剂量、延长输注方案,若情况允许，可与另一种活性化合物联合使用,Daikos 17:1135.,10碳青霉烯类药物作用于产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌可通过下列,11,近期支持联合治疗产,KPC,酶菌的研究,41,例菌血症患者的回顾性研究,联合治疗组,28,天死亡率为,13.3%,，而单药治疗组,28,天死亡率为,57.8%(,P,=0.01),多变量分析显示，联合方案治疗是增加生存率的独立因素,(OR,值,0.07,，,P,=0.02),最常使用的联合治疗方案为,粘菌素或替加环素联合碳青霉烯类药物,(,死亡率为,12.5%),Qureshi ZA,Antimicrob Agents Chemother.2012;56(4):2108-13.,11近期支持联合治疗产KPC酶菌的研究41例菌血症患者的回顾,12,近期支持联合治疗产,KPC,酶菌的研究,Tumbarello M,Clin Infect Dis.2012 Oct;55(7):943-50.,因产,KPC,酶,Kp,菌所致血流感染,(BSIs),的,ICU,患者,125,例,30,天死亡率为,41.6%,单药治疗患者死亡率为,54.3%,，显著高于接受联合治疗的患者,(,死亡率为,34.1%,，,P,=0.02),替加环素、粘菌素和美罗培南三种药物联合治疗的患者死亡率更低,(OR,0.11;95%CI,0.02-0.69;,P,=0.01),12近期支持联合治疗产KPC酶菌的研究Tumbarello,13,各治疗方案对产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌感染的失败率,A.2,种抗菌药联合，包括碳青霉烯类,B.2,种抗菌药联合，不包括碳青霉烯类,C.,单用氨基糖苷类,D.,单用碳青霉烯类,E.,单用替加环素,F.,单用黏菌素,G.,无有效治疗药物,Clin Microbiol Rev 2012;,25:,6827.,失败率,(%),治疗方案,13各治疗方案对产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌感染的失败率A.,2011,年：,MDR-,专家共识推荐替加环素治疗产碳青霉烯酶肠杆菌感染,Kanj SS,et al.Mayo Clin Proc.2011;86(3)250-259.,对于重症感染的,MDR,阴性菌感染的推荐建议,病原体,一线治疗方案,二线治疗方案,经验性治疗推荐方案：,单一感染,碳青霉烯；替加环素单药或联合抗铜绿假单胞菌药物治疗药物,哌拉西林,/,他唑巴坦，多粘菌素,混合阳性菌和阴性菌感染,抗,MRSA,药物联合碳青霉烯类；,替加环素单药或联合抗铜绿假单胞菌药物治疗,抗,MRSA,药物联合哌拉西林,/,他唑巴坦；抗,MRSA,药物联合多粘菌素,目标性治疗推荐方案：,产,ESBLs,肠杆菌,碳青霉烯类；哌拉西林,/,他唑巴坦；磷霉素,替加环素,；氟喹诺酮类；多粘菌素,产碳青霉烯酶肠杆菌,替加环素；多粘菌素,磷霉素,MDR,铜绿假单胞菌,抗铜绿假单胞菌药物,(,碳青霉烯，如美罗培南等,),多粘菌素；联合治疗方案,2011年：MDR-专家共识推荐替加环素治疗产碳青霉烯酶肠,XDR,肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐,XDR,感染诊治与防控专家共识,.2014.,两药联合,三药联合,替加环素,为基础的联合：,替加环素,+,氨基糖苷类,替加环素,+,碳青霉烯类,替加环素,+,磷霉素,替加环素,+,多粘菌素,多粘菌素,为基础的联合：,多粘菌素,+,碳青霉烯类,多粘菌素,+,替加环素,多粘菌素,+,磷霉素,其他联合：,磷霉素,+,氨基糖苷类,（头孢他啶或头孢吡肟）,+,阿莫西林克拉维酸,氨曲南,+,氨基糖苷类,替加环素,+,多粘菌素,+,碳青霉烯类,XDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐XDR感染诊治与防控专家,16,35,项临床研究中治疗,77,例感染产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌重症患者的临床有效性,失败率,替加环素单药治疗,(24),45.8%,替加环素,+,粘菌素,(33),15%,替加环素,+,氨基糖苷类,(14),0%,替加环素,+,碳青霉烯类,(6),33%,Daikos GL Clin Microbiol Rev(submitted),1635项临床研究中治疗77例感染产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌重,17,磷霉素治疗产,KPC,酶肺炎克雷伯菌的体外活性，包括替加环素和,/,或粘菌素不敏感菌株,*CLSI,：,64ug/ml,定义为敏感,EUCAST,：,32ug/ml,定义为敏感,Endimiani A,et al.AAC 2010;54:526-9.,Falagas ME,et al.UAA 2010;35:240.,17磷霉素治疗产KPC酶肺炎克雷伯菌的体外活性，包括替加环素,18,希腊应用磷霉素治疗,ICU,中,XDR-PDR,菌,感染患者的经验,52,例患者：,50%,为菌血症，,32%,为,VAP,；,24%,为,CIAI,；,4%,为,UTI,40%,为脓毒性休克，,60%,为脓毒症,平均,APACHE,评分,(SD),为,19.8(7.6),磷霉素剂量为,24g/,日，通常联合粘菌素,(72%),、替加环素,(40%),、,碳青霉烯类,(24%),、氨基糖苷类,(32%),PDR,或,XDR,肺炎克雷伯菌为,30pts,在第,14,天：,临床有效率为,52%,临床失败率为,32%,不确定结果为,16%,细菌清除率为,58%,耐药性增加率为,16%,18希腊应用磷霉素治疗ICU中XDR-PDR菌52例患者：5,19,氨曲南与,Avibactam(NXL-104),联合对产,NDM-1,肠杆菌科细菌有效,Livermore D,AAC 2011;55:390.,NXL-104,与氨曲南的合剂,对,17,株产,NDM-1,细菌的,MIC4mg/L,19氨曲南与Avibactam(NXL-104)联合对产N,利奈唑酮,替加环素,达巴万星,头孢吡普,达托霉素,替拉万星,奥利万星,艾拉普林,利奈唑酮替加环素达巴万星头孢吡普达托霉素替拉万星奥利万星艾,21,BAL30072,铁载体单酰胺类,siderophore monobactam,或,siderophore monosulfactam(sulfactam),铁载体结合于肟基侧链，使药物通过细菌表面的铁载体受体进入菌体内,对产,B,、,C,及,D,类,内酰胺酶,包括部分产碳氢霉烯酶糖非发酵菌具抗菌活性,因本品,对金属酶稳定,，近年来其研发受到重视,BAL300072,已进入,I,期临床试验,21BAL30072铁载体单酰胺类,22,头孢他啶,与,Avibactam(NXL104),对,A,类及,C,类,内酰胺酶具广谱抑制作用包括,KPC,碳氢酶烯酶,NXL-104,与头孢他啶的合剂对多重耐药肠杆菌科细菌包括产,ESBL,及丝氨酸碳氢霉烯酶,KPC,有效,NXL-104,与头孢他啶的合剂已进入治疗复杂性尿路感染的,II,期临床试验,NXL-104,与,ceftaroline,的合剂正在进行治疗复杂性尿路感染及复杂性腹腔感染的,II,期临床试验,22头孢他