单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,自发性细菌性腹膜炎,第三军医大学西南医院,全军感染病研究所,张 绪 清,自发性细菌性腹膜炎第三军医大学西南医院,1,概述,自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)是在无菌性腹水基础上发生感染，没有明确的腹内感染灶。其诊断依据是临床症状、体征和腹水多形核白细胞计数超过0.25109/L。腹水细菌培养阳性率约为70%；其余30%可诊断为培养阴性SBP，或称培养阴性白细胞性腹水（culture negative neutrocytic ascites，CNNA），但应经验性给予抗生素治疗，否则腹膜炎可能恶化甚至导致死亡。,概述自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacter,2,32.6%(112/343)的SBP病死在医院,Johns Hopkins University, USA,32.6%(112/343)的SBP病死在医院,3,自发性细菌性腹膜炎课件,4,1988年 7897美元,1998年25902美元,存活者：2028931356美元,死亡者：2752332019美元,1988年 7897美元存活者：2028931356美元,5,发病机制,肝脏单核吞噬细胞系统受损和抑制，引起肝脏“过滤”细菌的功能衰竭，以致细菌得以从肠道经门静脉进入体循环；,严重肝病空肠菌群中需氧Gram阴性菌相对增多，同时肠粘膜屏障功能降低；,细菌易位，即正常存在于肠道的细菌穿过肠粘膜，感染肠系膜淋巴结，继而通过淋巴循环进入血流；,细菌从皮肤或上呼吸道侵入血液循环；,肠道细菌穿过肠壁进入腹膜腔。,发病机制肝脏单核吞噬细胞系统受损和抑制，引起肝脏“过滤”细菌,6,图 SBP发病机理示意图,肝脏单核吞噬细胞系统功能受损，门-体静脉分流,非 肠 道 细 菌,细菌易位至淋巴系统,肠 道 细 菌,门静脉,菌 血 症,细菌在腹水中定植,SBP,腹水杀菌活力降低,单核吞噬细胞,系统功能受损,图 SBP发病机理示意图肝脏单核吞噬细胞系统功能受损，门,7,SBP的促发因素 -,医源性因素,静脉插管或尿道插管是促发感染是最常见因素；,食道静脉曲张出血内窥镜硬化剂治疗，特别是紧急内窥镜硬化剂治疗，很容易引起菌血症，菌血症的发生率约5%30%；,TIPS不会引起明显的细菌感染；,腹腔静脉分流(LeVeen分流)的严重肝病患者容易发生感染性并发症，特别是自发性菌血症和SBP，据统计，为治疗腹水而进行LeVeen分流的严重肝病患者，细菌感染的发生率约20% ；,其它侵入性操作，例如诊断性或治疗性穿刺及内窥镜检查，引起严重感染的危险性相对较小。,SBP的促发因素 -医源性因素 静脉插管或尿道插管是促发,8,SBP的促发因素 -,肠道菌群和肠粘膜屏障改变,需氧或兼性需氧Gram阴性菌是存在于正常人小肠的细菌，数量较少。已发现这些细菌在许多严重肝病患者空肠菌群中的数量显著增多。严重肝病时小肠细菌异常繁殖所致的肠道菌群改变，可以增加需氧Gram阴性菌侵入血流和引起肠源性感染的机会。,在CCl4诱导的严重肝病腹水大鼠，细菌很容易从肠腔转移到肠外部位，包括局部淋巴结和全身血液循环。严重肝病腹水大鼠盲肠粘膜下显著水肿和炎症，提示门静脉高压可以引起肠粘膜通透性屏障破坏，从而促进细菌易位。,SBP的促发因素 -肠道菌群和肠粘膜屏障改变 需氧或兼性,9,SBP的促发因素 -,单核吞噬细胞系统活力降低,虽然单核吞噬细胞系统广泛分布于全身，但是该防御系统90%位于肝脏，其中Kupffer细胞和肝窦内皮细胞发挥主要作用。单核吞噬细胞系统的这种特殊布局，被认为是防止肠道细菌侵入体循环并通过血路播散感染的主要机制。研究证明，许多严重肝病患者单核吞噬细胞系统功能，特别是肝脏单核吞噬细胞功能显著受抑制。此外，严重肝病发生菌血症和SBP的危险性与单核吞噬细胞系统功能受抑制的程度直接相关。,SBP的促发因素 -单核吞噬细胞系统活力降低 虽然单核吞,10,SBP的促发因素 -,腹水调理素活性降低,腹水调理素降低的患者在住院期间发生SBP者高达15%，而腹水调理素活性较高的患者则无一例发生SBP。,严重肝病腹水调理素活性与腹水免疫球蛋白、补体、纤维蛋白粘连素等防卫物质浓度及腹水总蛋白浓度相关。,腹水总蛋白浓度10g/L者(20%对2%)。,SBP的促发因素 -腹水调理素活性降低 腹水调理素降低的,11,SBP的促发因素 -,嗜中性白细胞功能异常,很多严重肝病患者的嗜中性白细胞功能有不同程度的改变。最常见的变化是嗜中性白细胞趋化性显著降低，这可能是由于血清中存在抑制粒细胞移动的物质所致。这些趋化抑制物质(chemotactic inhibitory substances)的性质尚待研究。此外，已发现许多严重肝病患者嗜中性白细胞的吞噬和杀菌功能是降低的，推测与严重肝病腹水患者容易发生SBP也有关联。,SBP的促发因素 -嗜中性白细胞功能异常 很多严重肝病患,12,SBP的临床特点,SBP的临床表现很不典型,起病较急，80%的患者有不同程度的发热,腹胀为主要症状，半数患者有腹痛，多为持续性胀痛，程度较轻，急性剧痛及阵发性绞痛者少见,腹部轻度压痛及轻度反跳痛，罕见腹肌紧张者,部分患者有呕吐和刺激性腹泻,腹腔无脏器穿孔的证据,腹水急剧增多，半数为顽固性腹水，应用利尿剂效果不佳,SBP的临床特点SBP的临床表现很不典型,13,SBP的临床特点,腹水白细胞总数0.510,9,/L，分类多形核细胞50%，多形核白细胞绝对数0.2510,9,/L，,外周血白细胞总数1010,9,/L，中性白细胞比值增高，有重度脾功能亢进者白细胞数可正常或低于正常,血培养阳性率40%60%。,SBP的临床特点腹水白细胞总数0.5109/L，分类多形,14,Abdominal tenderness in ascites indicates SBP. Euro J Internal Med, 2007, 18:44,Abdominal tenderness in ascite,15,自发性细菌性腹膜炎课件,16,SBP的临床分型,普通型,最常见，其特点如上述；,休克型,多在腹痛或发热数小时至一日内突发生感染性休克，且难以纠正；,肝昏迷型,发热、腹痛不明显，早期出现神志恍惚等精神神经症状，逐渐陷入昏迷，此型黄疸深，肝功能损害严重；,顽固性腹水型,腹水量大，呈张力性腹水，很难消退；,无症状型,仅在试验性腹腔穿刺后方能发现。此外，无腹部症状和体征，仅有低热或轻微腹胀的极不典型病例约占36%。,SBP的临床分型普通型 最常见，其特点如上述；,17,SBP的诊断-,经典诊断标准,腹水白细胞0.510,9,/L或中性粒细胞计数0.2510,9,/L；,腹水细菌培养阳性；,没有明显的腹腔内感染来源（脏器穿孔及原发病灶）,SBP的诊断-经典诊断标准 腹水白细胞0.5109/,18,SBP的诊断,-,培养阴性中性白细胞性腹水（CNNA）,腹水中性粒细胞计数0.510,9,/L；,腹水致病菌培养阴性；,无腹腔内感染的原发病灶；,30天内未应用过抗生素；,能除外其他原因引起的腹水，如胰腺炎、结核病、腹膜癌和腹腔出血等。,SBP的诊断-培养阴性中性白细胞性腹水（CNNA） 腹水,19,SBP的诊断,-,单一细菌性非中性白细胞性腹水(MNB),腹水中性白细胞计数0.2510,9,/L,腹水培养为单纯一种细菌生长,无明显腹腔内感染的其它病因,SBP的诊断-单一细菌性非中性白细胞性腹水(MNB) 腹,20,鉴别诊断,结核性腹膜炎,继发性腹膜炎,鉴别诊断结核性腹膜炎,21,结核性腹膜炎的特点,腹壁柔软或呈揉面感；,腹水淋巴细胞增多；,腹水蛋白含量明显增高；,全身可能有结核病灶；,抗结核治疗有效；,结核中毒症状；,腹水抗酸染色阳性或培养结核杆菌阳性。,结核性腹膜炎的特点 腹壁柔软或呈揉面感；,22,继发性腹膜炎的特点,Gram染色发现多种细菌；,腹水糖含量降低血清LDH；,腹水蛋白浓度10g/L（特别20g/L）；,有空腔脏器穿孔的依据；,治疗后腹水中性白细胞数下降缓慢甚至暂时上升。应用敏感杀菌性抗菌药物后，腹水仍能连续培养出致病菌。但也可也能是SBP的致病菌有抗药性，致使治疗反应不充分。,继发性腹膜炎的特点 Gram染色发现多种细菌；,23,SBP的高危人群,腹水总蛋白浓度10g/L的严重肝病患者,消化道出血者,曾发生过SBP者,SBP的高危人群腹水总蛋白浓度25010,6,/L（250/mm3）；,诊断依据 原发病例为重型病毒性肝炎，经严格体检和B型超声探测,27,治疗与预防,抗菌治疗：降阶梯治疗,支持治疗,预防性应用抗菌药物尚存争议,治疗与预防抗菌治疗：降阶梯治疗,28,表,肝硬化123例次SBP分离的细菌,培养阳性SBP,82例次(67%),Gram阴性杆菌,：,61,大肠杆菌,45,克雷伯杆菌,7,其它,9,Gra,m阳,性球,21,肺炎球菌,12,其它链球菌,8,金黄色葡萄球菌,1,培养阴性SBP,41例次（33%）,表 肝硬化123例次SBP分离的细菌培养阳性SBP82,29,表 治疗SBP抗菌药的抗菌活性,抗菌药物,抗菌活性,肠杆菌科,肠球菌,链球菌,厌氧菌,氨苄青霉素,+,+,+,+,庆大霉素,+,+,-,+,氧哌嗪霉素,+,+,+,+,头孢噻肟/头孢三嗪,+,-,+,+,替卡西林/克拉维酸,+,+,+,+,氨曲南,+,-,-,-,氨苄青霉素/克拉维酸,+,+,+,+,亚胺培兰,+,+,+,+,氟哌酸/环丙氟哌酸,+,-,-,-,万古霉素,-,+,+,+,氟林可霉素,-,-,+,+,表 治疗SBP抗菌药的抗菌活性抗菌活性肠杆菌科肠球菌,30,自发性细菌性腹膜炎课件,31,谢 谢,谢 谢,32,