,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学与临床血液学,循证医学,Evidence-based Medicine,核心思想：,任何医疗干预都应建立在新近最佳临床科学研究证据,（,current best evidence,）,的基础上。,目的：,为了临床医疗决策的科学化，使病人得到最大的益处。,循证医学资源的主要类型,系统综述（系统评价）（,Systematic review),以循证医学为基础的实践指南(,Practice guideline),循证诊断和治疗建议的形成,系统综述,(Systematic review),决策分析,(Decision analysis),实践指南,(Practice guideline),系统综述,（systematic review）,按照特定的病种和疗法,全面收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果,采用临床流行病学方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献,进行定量合成（,Meta,分析）,得出综合可靠的结论,口服铁剂治疗肾性贫血的有效性,羟基脲治疗镰状细胞病的有效性,肿瘤病人伴粒细胞减少的抗真菌治疗,META,分析,5-HT,3,受体拮抗剂和传统止吐药预防化疗后呕吐疗效的随机对照研究,孕妇常规铁剂和叶酸的补充疗法,集落刺激因子预防放化疗引起的中性粒细胞减少症,1、临床问题的提出（目的）：,CSF,减少感染，缩短住院天数，减少医疗费用,CSF,价格昂贵，增加医疗费用,临床应用CSF的指征和时机？,4、综合文献结果，解决临床实际问题：,恶性肿瘤化疗后CSF的预防性应用不宜常规使用，仅适用于具有中性粒细胞减少性发热的高危人群。,恶性肿瘤化疗后发生中性粒细胞减少，但尚未发生感染性发热者，不推荐常规应用。,高危人群：,化疗前就存在中性粒细胞减少,大面积骨髓放射线照射,有反复发生化疗后中性粒细胞减少发热病史者,免疫缺陷,开放性伤口,存在活动性感染,收集文献：,1999年11月前,Cochrane协作网登记的临床对照试验,Medline,相关文献的参考文献,会议论文,与这一领域的研究者联系,选择、评价文献：,2名系统综述人员独立地评价上述试验的合理性、方法学、文献质量和数据。,最终符合纳入标准、符合质量标准的试验共29个，共3875例病人,统计分析：,8个临床试验证实二性霉素B可以减少深部真菌感染病死率（RR0.72）,3个试验证实二性霉素B脂质体同样可以减少病死率（RR0.74）,每33个病人应用二性霉素B，可以减少1例死亡,没有足够的证据可以证明氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑的应用可以降低病死率,META,分析评价,干扰素治疗滤泡型NHL的疗效,目的：,诱导或强化化疗基础上加用,-IFN治疗滤泡型NHL是否提高疗效（长期生存率）,文献：,1985-1997,计算机和手工检索,interferons and non-Hodgkins lymphoma，,纳入标准：,RCT，,病例数10例，-IFN用于诱导或强化化疗中,病例数：,2121例,0.0,-0.5,0.5,NHLCSG,MSG,GELFH,EORTC,ECOG,CALGB,OVERALL,Favors Interferon,Favors other,结论：,对于滤泡型NHL，,在诱导或强化治疗时加用,-IFN，可以提高5年生存率13，提高5年无病生存率20。,以循证医学为基础的实践指南,(Evidence-based Clinical Practice Guideline),定义：,官方政府机构或学术组织形成的医疗文件,目的：,提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨,ITP药物治疗的建议(儿童）,儿童血小板,3,万,/mm,3,无出血倾向或仅有轻度紫癜,不需要使用肾上腺皮质激素，,IVIgG,可,作为常规初治方法。,儿 童血小板,2,万,/mm,3,，,有明显粘膜出血和血小板,1,万,/mm,3,伴轻度紫癜应给予,IV,IgG,或肾上腺皮质激素治疗。,ITP药物治疗的建议（成人）,成人,ITP,治疗的指征是血小板,23,万,/,mm,3,和血小板,5,万,mm,3,不必治疗，即使血小板在,3,万,5,万,/,mm,3,，,妊娠前,6,月 也不必用肾上腺皮质激素及,IVIG,；,血小板,1,万,/,mm,3,3,万,/,mm,3,在妊娠后,6,个月或有出血倾向 者，或血小板,1,万,/,mm,3,需要治 疗，特别是妊娠后,3,个月，,IVIG,可作为首选。,美国临床肿瘤学会编制的CSF使用实践指南,（J Clin Oncol 1994;12:2471-2508）,CSF,预防性应用指南：一般情况，特殊情况,第,2,次化疗后,CSF,应用,CSF,治疗性应用：无发热，有发热,应用,CSF,来增加化疗剂量,骨髓移植时,CSF,应用,有髓系恶性病变病人,CSF,应用,同时应用放化疗病人应用,CSF,儿科应用,CSF,CSF,给药途径和剂量,CSF,开始治疗和疗程时间,加拿大编制的促红细胞生成素（EPO）在非血液系统恶性肿瘤病人化疗后预防和治疗慢性病贫血的实践指南,(Cancer Prevention 1:241-248),813例病例,用EPO治疗和预防非血液系统恶性肿瘤病人化疗后产生的慢性病贫血疗效显著,