,*,单击此处编辑母版标题样式,常见治疗深部真菌感染药物的比较,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,常见治疗深部真菌感染药物的比较,*,常见治疗深部真菌感染药物的比较,1,常见治疗深部真菌感染药物的比较,常见治疗深部真菌感染药物的比较1常见治疗深部真菌感染药物的比,抗真菌药物的发展,Nystatin,Amphotericin B(1958),Griseofulvin,5-FC,Miconazole,Ketoconazole,Fluconazole,Itraconazole,L-AmB,ABCD,ABLC,Terbinafine,Voricon,Posacon,Sordarins,Caspofungin,Micafun,Ravucon,Anidulafungin,2,常见治疗深部真菌感染药物的比较,抗真菌药物的发展NystatinAmphotericin B,系统性抗真菌药物分类,分类,代表药物,多烯类,两性霉素,B,（,Amphotericin B,）,唑类,（吡咯类）,咪唑类,第一代,咪康唑（,Miconazole,）,第二代,酮康唑（,Ketoconazole,）,三唑类,第一代,伊曲康唑（,Itraconazole,）,氟康唑（,Fluconazole,）,第二代,伏立康唑（,Voriconazole,）,泊沙康唑（,Posaconazole,）,棘白菌素类,卡泊芬净（,Caspofungin,）,米卡芬净（,Micafungin,）,阿尼芬净（,Anidulafungin,）,嘧啶类,氟胞嘧啶（,Flucytosine,）,丙烯胺类,特比萘芬（,Terbinafine,）,3,常见治疗深部真菌感染药物的比较,系统性抗真菌药物分类分类代表药物多烯类两性霉素B（Ampho,抗真菌药物作用机制,细胞壁,细胞膜,核酸,其他：,作用于线粒体,DNA,作用于真菌繁殖周期,4,常见治疗深部真菌感染药物的比较,抗真菌药物作用机制细胞壁 4常见治疗深部真菌感染药物的比较,多烯类两性霉素,B,优点,抗真菌谱广，耐药真菌少，价廉，,金标准,缺点,毒性大，不良反应多,(,肝、肾、血液、低钾、心脏等,),不能透过血脑屏障,给药需从小剂量递增,5,常见治疗深部真菌感染药物的比较,多烯类两性霉素B优点5常见治疗深部真菌感染药物的比较,真菌,两性霉素,B,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,泊沙康唑 雷夫康唑 卡泊芬净 米卡芬净,阿尼芬净,白念,热带念,近平滑念,克柔念,光滑,滑念,新生隐球菌,荚膜组织胞浆菌,皮炎芽生菌,粗球孢子菌,巴西副球孢子菌,卡氏肺孢子虫,烟曲霉,镰刀霉,根霉,毛霉,*,Modified after OBrien et al,ASH Edu,2003,*,*,*,*,*,多烯类两性霉素,B,抗菌谱,6,常见治疗深部真菌感染药物的比较,真菌 两性霉素B 氟康唑 伊曲康唑 伏立康,多烯类两性霉素,B,脂质剂型,类别,通用名,给药途径,批准年份,商品名,多烯类,两性霉素,B,静脉，口服,1958,Fungizone,多烯类,两性霉素,B,脂质体复合物,静脉,1995,Abelcet,多烯类,两性霉素,B,胶样分散剂,静脉,1996,Amphotec,多烯类,两性霉素,B,脂质体,静脉,1997,AmBisome,7,常见治疗深部真菌感染药物的比较,多烯类两性霉素B脂质剂型类别通用名给药途径批准年份商品名多,多烯类两性霉素,B,与磷脂复合构成带状结构，颗粒大小,:1.6-11 m,Amphotec ABCD,两性霉素,B,脂质体复,合物 两性霉素,B,胶样分散剂 两性霉素,B,脂质体,Ambisome,L-AMB,与胆固醇硫酸酯结合形成,小脂质片状物，,盘状颗粒,颗粒大小,:0.12-0.14m,包裹在含磷脂的脂质微,粒中，单层的脂质体,颗粒大小,:0.08 m,Abelcet,ABLC,8,常见治疗深部真菌感染药物的比较,多烯类两性霉素B与磷脂复合构成带状结构，颗粒大小:1.,两性霉素,B,及三种脂质基制剂比较,AmB,含量,每日剂量,两性霉素,B,去氧胆酸盐,2,7,0.5-1mg/kg,两性霉素,B,脂质体复合物（,ABLC,）,33,5mg/kg,(,用,5,糖水,),两性霉素,B,胶样分散剂（,ABCD,）,50,3-6mg/kg,两性霉素,B,脂质体（,L-AmB,）,10,4mg/kg,9,常见治疗深部真菌感染药物的比较,两性霉素B及三种脂质基制剂比较AmB含量每日剂量两性霉素B去,两性霉素,B,及三种脂质基制剂比较,名 称,脱氧胆酸盐,Amphotec,(ABCD),Abelcet,(ABLC),AmBisome,(L-AmB),静滴即时毒性,较高,相仿,较低,肾毒性,较低,较低,较低,血峰浓度,(ug/ml),1.1(0.6mg/kg),1.7(5mg/kg),3.1(5mg/kg),83(5mg/kg),分布容积,增加,增加,减少,清除,增加,增加,减少,剂量,(,每日，,mg/kg),0.7-1.5,3,6,5,3,5,滴速,2-4h,1mg/kg(,每,h),2.5mg/kg(,每,h),30,60min,用前试验剂量,需要,需要,不需,不需,10,常见治疗深部真菌感染药物的比较,两性霉素B及三种脂质基制剂比较名 称 脱氧胆酸盐Amphot,两性霉素,B,及三种脂质基制剂比较,输药反应,L-AmB,发生率较,ABLC,，,ABCD,及常规制剂低，只有,ABCD,在首次用药时需用小剂量试验,输药时间,L-AmB,最短,(30,60,分钟,),，,ABLC,每小时,2.5mg/kg,，,ABCD,每小时,1mg/kg,L-AMB,最具优势,疗程中仍需监测肝、肾功能,11,常见治疗深部真菌感染药物的比较,两性霉素B及三种脂质基制剂比较输药反应L-AmB发生率较AB,两性霉素,B,应用建议,两性霉素,B,含脂制剂,确认,能够降低药物肾毒性,适宜剂量的两性霉素,B,含脂制剂抗菌作用与两性霉素,B,脱氧胆酸盐作用相等,没有证据显示其疗效优于两性霉素,B,脱氧胆酸盐,尽管缺乏临床证据，但两性霉素,B,含脂制剂在中枢神经系统感染的治疗中可能具备更好的穿透性。,多项临床研究发现,在,毛霉病,治疗中，,两性霉素,B,含脂制剂治疗效果和生存率显著优于两性霉素,B,脱氧胆酸盐。,含脂制剂最适于需要长期大剂量使用两性霉素,B,（,1.0mg/kg/d,）,且要降低肾毒性风险的患者,2011ATS,指南,Best practice guidelines for the management of amphotericin B lipid complex.Expert Opin Drug Saf.2010.9(1):139-147.,An official american thoracic society statement.Am J Respir Crit Care Med,2011,183(1):96-128.,Recent advances in the treatment of mucormycosis.Curr Infect Dis Rep.2010.12(6):423-429.,12,常见治疗深部真菌感染药物的比较,两性霉素B应用建议两性霉素B含脂制剂确认能够降低药物肾毒性B,吡咯类,咪唑类：,克霉唑,酮康唑,咪康唑,益康唑,吡咯类,三唑类：,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,泊沙康唑,口服吸收差，,毒副作用大，,多局部用药使用,13,常见治疗深部真菌感染药物的比较,吡咯类咪唑类：吡咯类三唑类：口服吸收差，13常见治疗深部真菌,三唑类,治疗深部真菌感染的一线药物,具有高效、广谱、低毒等优点,三唑类抗真菌药物可作用于人体的肝脏细胞,P450,酶，具有一定的肝毒性,结构分类,第一代,第二代,氟康唑类,氟康唑,伏立康唑,伊曲康唑类,伊曲康唑,泊沙康唑,14,常见治疗深部真菌感染药物的比较,三唑类治疗深部真菌感染的一线药物结构分类第一代第二代氟康唑类,真菌,两性霉素,B,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,泊沙康唑 雷夫康唑 卡泊芬净 米卡芬净,阿尼芬净,白念,热带念,近平滑念,克柔念,光,滑念,新生隐球菌,荚膜组织胞浆菌,皮炎芽生菌,粗球孢子菌,巴西副球孢子菌,卡氏肺孢子虫,烟曲霉,镰刀霉,根霉,毛霉,*,Modified after OBrien et al,ASH Edu,2003,*,*,*,*,*,三唑类抗菌谱,15,常见治疗深部真菌感染药物的比较,真菌 两性霉素B 氟康唑 伊曲康唑 伏立康,三唑类,-,比较,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,泊沙康唑,给药途径,口，静,口，静,口，静,口,生物利用度,(,),90,36(,胶囊,),55(,溶液,),96,8-47,半衰期,(h),22-35,15-20,6,16-31,蛋白结合率,(,),11,99.8,58,95,CSF,，穿透性,(,),60-80,64.0,1.0,0.03,0.02,0.03,0.12,未定名念珠菌,10,1.0,64.0,64,8.0,8.0,8.0,16,24,常见治疗深部真菌感染药物的比较,伊曲康唑：对各种念珠菌都有很好的抗菌活性Cuenca-Est,伊曲康唑：对各种曲霉菌都有很好的抗菌活性,Cuenca-Estrella M.Antimicrob.Agents Chemother.2006 Mar,50:917.,2006,年西班牙研究,菌株,二性霉素,B,伊曲康唑,伏立康唑,烟曲霉,375,0.50,0.50,1.0,黄曲霉,110,2.0,1.0,2.0,土曲霉,74,8.0,0.50,1.0,黑曲霉,55,0.25,4.0,1.0,25,常见治疗深部真菌感染药物的比较,伊曲康唑：对各种曲霉菌都有很好的抗菌活性Cuenca-Est,伊曲康唑,曲霉病,念珠菌病,隐球菌病（非脑膜炎）,组织胞浆菌、球孢子菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、孢子丝菌病等深部真菌感染,-,一线用药,皮肤癣菌病、花斑癣、糠秕孢子菌毛囊炎、皮肤粘膜念珠菌病,26,常见治疗深部真菌感染药物的比较,伊曲康唑曲霉病26常见治疗深部真菌感染药物的比较,伏立康唑,伏立康唑,化学结构,氟康唑,加入一个甲基,氟代嘧啶环,取代三唑环,27,常见治疗深部真菌感染药物的比较,伏立康唑伏立康唑化学结构氟康唑加入一个甲基 氟代嘧啶环,伏立康唑,优点,缺点,抗菌谱广，包括霉菌,对念珠菌是抑菌剂，非杀菌剂,对曲霉菌属有杀菌作用,氟康唑耐药的念珠菌，对其有交叉耐药,有口服及胃肠外剂型,潜在的药物相互作用,副作用包括短暂的视觉障碍和心血管问题,28,常见治疗深部真菌感染药物的比较,伏立康唑优点缺点抗菌谱广，包括霉菌对念珠菌是抑菌剂，非杀菌剂,伏立康唑,-,适应症,伏立康唑应主要用于治疗免疫缺陷患者中进行性、可能威胁生命的真菌感染,侵袭性曲霉菌病一线治疗（,2008IDSA/2011ATS,）,对氟康唑耐药的严重侵袭性念珠菌感染,(,包括光滑、克柔念珠菌,),由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染,29,常见治疗深部真菌感染药物的比较,伏立康唑-适应症伏立康唑应主要用于治疗免疫缺陷患者中进行性、,伏立康唑,口服和静脉两种剂型，可以序贯治疗,组织分布广泛，可通过血脑屏障,首次给药应给予负荷剂量,静脉,口服,负荷剂量,(,第一个,24,小时内,),6mg/kg q12h,400,mg q12h,维持剂量,(,第一个,24,小时后,),4 mg/kg bid,200 mg bid,30,常见治疗深部真菌感染药物的比较,伏立康唑口服和静脉两种剂型，可以序贯治疗静脉口服负荷剂量(,伏立康唑,-,安全性,伏立康唑的药代动力学个体间差异很大。,肝脏细胞色素,P450,同工酶,弱代谢,（亚洲人,1520%,，高加索人,23%,）,/,强代谢,药物浓度检测能够提高疗效和增加安全性,Voriconazole therapeutic d