单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,漏斗胸患儿围术期疼痛管理与心理护理,By Emily Padgett,14,of Neptune Beach,Florida,“,And first place,from North Florida Diving,Emily Padgett!,”,Six months ago I never would have imagined myself here.,I was born with a small dent in my chest.,Through the years it never bothered me,it gradually became,worse until my family took me to my pediatrician.That,s when,we discovered I had pectus excavatum,.,I love diving,I know I am so blessed to have a successful surgery.,In her own words,漏斗胸对患儿的影响究竟有多大？,生理功能上的影响,肺功能,心功能,术后剧烈的疼痛,心理上的影响,自卑,羞耻感,社交障碍,自闭,抑郁症,精神分裂症,漏斗胸患儿的疼痛管理,疼痛,组织损伤和修复过程的一种复杂心理、生理反应，为所有手术病人的必经历程,正在经历着疼痛的人所说的一种感觉,可存在于任何时刻,一种不愉快的感受和情感经历，常伴随实际的或潜在的组织受损,漏斗胸患儿的疼痛,手术操作引起的胸部肌肉、神经损伤,钢板植入,常规照顾,操作过程,漏斗胸患儿的疼痛管理,促使疼痛发生的因素,害怕,焦虑,精神混乱,睡眠剥夺,漏斗胸患儿的疼痛管理,漏斗胸疼痛管理现状,对于疼痛错误的认识,缺乏有效的评估工具,过度关注于镇痛药的安全性,个人偏见,忽略父母在疼痛管理中的重要性,漏斗胸患儿的疼痛管理,-,误区和事实,误区,儿童因为神经系统不成熟而感受疼痛的强度不及成人,事实,孕,20,周后，胎儿对于疼痛的处理就有了解剖和功能上的需求,漏斗胸患儿的疼痛管理,-,误区和事实,误区,父母会夸大及严重化疼痛,事实,父母了解他们的孩子，且有能力来确定他们的孩子什么时候疼,漏斗胸患儿的疼痛管理,-,误区和事实,误区,分散孩子的注意力或睡着之后就不疼了,事实,孩子会用转移注意力来处理疼痛，但不久就会筋疲力尽,漏斗胸患儿的疼痛管理,-,误区和事实,误区,重复的经历疼痛能够教导孩子去更好的耐受和应对疼痛,事实,经历疼痛越多的孩子对疼痛的反应就越剧烈,且会让他们知道疼痛能变得有多严重,漏斗胸患儿的疼痛管理,-,误区和事实,误区,儿童能很好的耐受不适，在经历一段时间之后他们能习惯疼痛,事实,和成人相比，儿童更不能忍受、习惯及应付疼痛，如果先前有疼痛的感受，那么他们将更不能耐受,漏斗胸患儿的疼痛管理,-,误区和事实,误区,和成人相比，儿童能更快的从痛苦的体验中恢复过来，如外科手术,事实,儿童能从外科术后很快的康复，但是他们经历和成人一样多的疼痛,漏斗胸患儿的疼痛管理,-,误区和事实,误区,儿童如果告诉你他们疼，此时是不需要用药的，除非他们表现出疼痛的症状,事实,儿童可能太小以至于不能表达疼痛或害怕告诉父母以外的人，孩子们害怕治疗疼痛的过程胜过疼痛本身,漏斗胸患儿的疼痛管理,-,误区和事实,误区,孩子们如果没有表现出明显的躯体上的疼痛的症状，他们就不可能疼,事实,疼痛的原因往往无法道明，疼痛的感觉是主观的，护士要接受病人的主诉,漏斗胸患儿的疼痛管理,-,误区和事实,误区,疼痛表现有助于疾病的诊断,事实,使用止痛药不会阻碍对于外科急症情况孩子的诊断,漏斗胸患儿的疼痛管理,-,误区和事实,误区,将药物应用于疼痛管理时，孩子可能有成瘾的危险,事实,当孩子在紧急情况下治疗时，不会发生成瘾,不缓解疼痛的有害影响,内分泌,释放激素：皮质醇，儿茶酚胺，延长应激反应,新陈代谢,高血糖，碳水化合物、蛋白质和脂肪被破坏,免疫,免疫反应降低,心血管,心律，血压，心脏负荷，需氧量，血液高凝,呼吸,潮气量，肺膨胀不全，分流，缺氧血症,泌尿生殖,尿量，体液过多，电解质紊乱,胃肠道,为动力，呕吐，腹泻,肌肉与骨骼,肌肉痉挛，疲劳，活动度,生活质量,睡眠紊乱，焦虑，害怕,认知,认知功能，精神混乱,发育,行为改变，对应激障碍表现的更脆弱,后续疼痛,疼痛体系发生改变，疼痛阈值，害怕潜在的疼痛，慢性疼痛综合症,漏斗胸患儿的疼痛管理,漏斗胸术后疼痛评估要点,孩子具有感受疼痛的能力,使用多种指标：生理，行为,使用恰当的评估工具来帮助评估和记录,征求父母的意见,保持开放的对话,漏斗胸患儿的疼痛管理,漏斗胸术后疼痛评估工具,行为疼痛评估量表（,FLACC,）,面部表情量表（,Wong-Baker Faces scale,）,数字疼痛强度表,（,NRS,）,漏斗胸患儿的疼痛管理,漏斗胸术后疼痛干预策略,医护人员观念转变,药物性镇痛的护理管理,PCIA,和,PCEA,父母参与疼痛管理,漏斗胸患儿的疼痛管理,医护人员的观念更新,将术后疼痛管理作为一项术后护理常规,完善及时地对镇痛效果进行反复评估,强调患儿及其家庭的个体差异,漏斗胸患儿的疼痛管理,PCA使用的临床意义,可获得持续、稳定的镇痛效果,减少吗啡的用量及副作用,减轻应激反应,较少了各类因疼痛相关的并发症,减少了因患儿疼痛所带来的医患矛盾,漏斗胸患儿的疼痛管理,患者,/,父母,自控镇痛术,（,Patient/,Parent,Controlled Analgesia,，,PCA),在持续镇痛基础上,允许病人根据自身疼痛的感受,触发释放一定量的药物.该电子泵系统可在预先设定的时间内对病人的第二次要求不作出反应,可防止药物过量,漏斗胸患儿的疼痛管理,PCA使用的途径,静脉镇,痛（,PCIA,）：,以阿片类药物为主,硬膜外镇痛,（,PCEA,）：,以局麻药为主,皮下PCA,（,PCSA,）：,药物注入皮下,神经干旁阻滞镇痛,：,以局麻药为主,漏斗胸患儿的疼痛管理,1,PCIA,VS,PCEA,各时间点镇痛效果无差异,各时间点镇静效果无差异,术后呼吸循环变化无差异,副反应发生率无差异,恶心呕吐,尿潴留,皮肤瘙痒或穿刺部位红肿,导管通路故障,术后,24h,镇痛满意度无差异,1,REF,：张洪超 两种不同自控镇痛方法应用于开胸手术病人的临床观察，,2006,漏斗胸患儿的疼痛管理,PCA使用的临床观察及护理,；,密切观察生命体征、定时测量Sp,O,2,：,术后6小时如出现嗜睡、表情淡漠、呼吸频率l0次/分,Sp,O,2,0.05,强迫症状,0.92,0.73 0.89,0.71 0.2747 0.05,人际关系敏感,1.56,0.68 0.98,0.71 5.5028,0.05,抑郁,1.28,0.84 0.87,0.76 3.3773,0.05,敌对,1.08,0.79 0.79,0.67 2.6103,0.05,恐怖,0.89,0.54 0.81,0.66 0.8753 0.05,偏执,0.82,0.59 0.81,0.64 0.1072 0.05,精神病性,0.82,0.59 0.81,0.64 0.1072 0.05,阳性项目数,36.24,15.76 21.92,15.37 6.0675,0.05,漏斗胸患儿心理状况,漏斗胸患儿与健康儿童,SCL-90,评分比较,漏斗胸患儿心身健康调查,-,刘文英,2005,表,1,两组行为问题检出率比较,(,n,),Table 1,Comparison of Detection Rates of Children,s Behavioral Prob,2,lems(,n,),行为因子 观察组,男女,对照组,男女,2,P,社交退缩,6 5 1 2 4.9714 0.01,抑郁,4 5 1 1 4.7552 0.01,交往不良,3 3 1 1 2.0964 0.05,多动,3 2 2 1 0.5241 0.05,攻击性,1 0 0 0 1.0058 0.05,分裂样,1 1 0 1 0.3392 0.05,体诉,0 0 1 0 1.0058 0.05,违纪,1 1 1 0 0.3392 0.05,合计,19 17 9 6 12.2324 0.01,漏斗胸患儿心理问题发生的原因,来自个体和社会两个方面,患儿个体：由于生理上的缺陷使其社会活动受到某些限制，社会接触面变小,社会：对患儿存在一定程度排斥或不认同,漏斗胸患儿的父母心理状况,症状自评量表（,SCL-90,）,强迫症状、焦虑、恐怖、精神病性各因子分均高于国内常模,漏斗胸患儿父母存在明显的强迫症状、焦虑情绪、恐怖情绪及精神病性症状,造成患儿父母负性心理的原因,对手术方式及手术的风险性不了解,术后各种并发症以及患儿的恢复情况,患儿住院扰乱了父母正常的工作和生活秩序,家庭难以承受巨额的医疗费用,父母对其治疗及相关知识不了解,父母关注疾病对患儿学习、生活、工作的不良影响,REF,：蔡莉 漏斗胸患儿,Nuss,手术前父母心理状况及应对方式调查，,2008,漏斗胸患儿心理问题干预策略,在早期产生明显的心理损害之前即进行外科矫治,有利于患儿在生理、心理、社会的全面健康,对漏斗胸患儿进行手术矫治的指针应有更全面的考虑，患儿的心理及精神卫生问题也是手术矫治重要指征，且手术宜在学龄前完成,在对漏斗胸患儿进行手术矫治同时也应注意其精神障碍问题，予以心理上的治疗和护理，对于检出精神疾病者应予专科治疗,漏斗胸患儿父母心理问题干预策略,安排手术成功的患儿父母与等待手术的患儿父母进行交流，以减轻家长的焦虑、无助感,帮助患儿家长充分利用有效的社会支持系统缓解其精神压力，提高社会支持利用度,医护人员应树立良好的职业道德，有高度的责任感和同情心，以严谨的作风和熟练的技术获得家属的信赖,对患儿家属尊敬的称呼、亲切的微笑、诚恳真挚的语言、和蔼的态度，对患儿及家属都是莫大的安慰,对他们的反复提问要耐心倾听、给予解释,缓解其紧张情绪,