,#,2020/3/7,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/3/7,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/3/7,#,糖尿病足病的诊断与评估,糖尿病足病的诊断与评估,2,2024/11/18,内容简介,糖尿病足病的定义,糖尿病足病的评估,/,诊断,22023/9/21内容简介糖尿病足病的定义,3,2024/11/18,糖尿病足的定义,定义：,糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和,(,或,),深部组织的破坏。（,1999,，,WHO,）,32023/9/21糖尿病足的定义定义：,4,2024/11/18,糖尿病足的检查方法（,1996,中国）,糖尿病足的临床表现,搔痒、无汗、肢端凉、颜色变暗、毳毛脱略,刺痛、麻木、感觉迟钝、跛行、静息痛、肌肉萎缩、足部畸形、踝动脉搏动减弱或消失、反射迟钝、水泡、糜烂及坏疽等。,肢端检查：,视、触、叩、听,实验室检查：,血糖、,HbA1c,、血脂、血流变、血象、分泌物培养、尿常规等,特殊检查：,肢体血流图、多普勒超声、微循环检查、下肢神经病变检查、动脉造影、,X,摄片等,42023/9/21糖尿病足的检查方法（1996 中国）糖尿,5,2024/11/18,糖尿病足的评估,病因学,机械、温度、化学损伤等,神经病变,单丝，震动觉，定量音叉等,血管病变,足背动脉搏动，,ABI,，,TBP,，,TcPO2,等,结构异常,/,足压增高,：,胼胝，夏科氏关节病，锤状趾等,足病的分级分类,程度、深度、位置及面积等,感染,采集细菌标本培养、影像学检查、同位素扫描等,52023/9/21糖尿病足的评估病因学机械、温度、化学损,6,2024/11/18,糖尿病神经病变的评估,1992,年,罗切斯特神经病变中心专家组制定了糖尿病神经病变的诊断标准,具有以下评估中,2,项或,2,项以上异常可诊断为,DN:,(1),糖尿病神经病变症状,(DNS),(2),神经缺陷的检查,(DNE),(3),神经传导速度检查,(NCV),(4),定量感觉检查,(QSE),(5),定量自主神经检查,(QAE),其中必须有,1,项是,NCV,或,QAE,异常,因为这,2,项是客观的,62023/9/21糖尿病神经病变的评估1992年,罗切斯,7,2024/11/18,神经病变的评估,1,肌电图检查及神经传导电位检查：,检测运动与感觉神经的传导速度，重复性高，灵敏度高、但特异性差，与临床相关性低。,有创检查,72023/9/21神经病变的评估1肌电图检查及神经传导电,8,2024/11/18,神经病变的评估,2,触觉检查,-10,克尼龙丝感觉检查：,检测小纤维感觉神经,保护性触觉检查,简单便捷,定性检查,82023/9/21神经病变的评估2触觉检查-10克尼,9,2024/11/18,神经病变的评估,3,保护性温度觉,-,局部皮肤凉热感觉检查,水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。,Tip-Therm,凉热感觉检查器。,一头为金属,凉感觉,一头为聚脂,温感觉,92023/9/21神经病变的评估3保护性温度觉-局部,10,2024/11/18,神经病变的评估,4,凉、热、痛浅感觉定量检查,专业的科研仪器，可以精确的评估患者的凉、热、疼痛等。,美国,CASE IV,定量感觉阈值检测系统,102023/9/21神经病变的评估4凉、热、痛浅感觉定量,11,2024/11/18,神经病变的评估,5,保护性疼痛觉,-,局部针刺痛、热痛检查,临床上，常用比较尖锐的针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。常用的是,40g,痛觉针检查。,定性检查或半定量检查,112023/9/21神经病变的评估5保护性疼痛觉-局,12,2024/11/18,神经病变的评估,6,震动感觉检查,-,定量音叉,/,震动检查仪,代表大纤维感觉神经，深感觉检查。,与糖尿病足溃疡发生率有密切关系。,音叉定性检查,早期发现周围神经病变已经成为一种评判标准。,预测糖尿病足溃疡风险,0-15,V-,低风险,16-25,V-,中度风险,25,V-,高风险,预测患者心脑血管疾病死亡率,Bio-thesiometer,122023/9/21神经病变的评估6震动感觉检查-定,13,2024/11/18,音叉震动感觉检查,128Hz,音叉震动感觉检查：使用,128Hz,听觉医用音叉，敲击震动后，置于患者足趾骨性标志处，到患者不能感觉震动时，记录患者感觉到震动的时间。,不足,：不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差,。,Rydel Seiffer,定量音叉（,Germany,）：神经病变专用音叉，为音叉增加刻度，使音叉震动大小可以量化。较普通的听觉音叉更准确。,神经病变定量刻度,132023/9/21音叉震动感觉检查128Hz音叉震动感觉,14,2024/11/18,Rydel Seiffer,神经病变定量音叉,Rydel Seiffer,神经病变音叉的正常查考值,随着音叉的震动，会对应在刻度上显示震动大小的读数,Diabet Med.2004 Jun;21(6):563-7.,Neurology.2004 Feb 10;62(3):461-4.,Diabetes Metab.2003 Nov;29(5):489-95.,Diabet Med.1990 Dec;7(10):859-64.,142023/9/21Rydel Seiffer 神经病变定,15,2024/11/18,神经病变的评估,7,深呼吸时心率变化,(DB),:,平均每分钟深呼吸,6,次,同时描记,ECG,深呼吸时最大与最小心率差,正常,15/min,异常,10/min,。,Valsalva,试验,:,吸气屏气并作呼气过程中同测,ECG,最长,R-R,间期与最短之比,正常应,1.2,异常,1.0,。,卧位反应及,S,：,L1,：,从立位到卧位，正常以头,3-4,个,R-R,间期时间最短，随后延长，测定第,30,次与第,15,次心搏的,R-R,间期的比值，自主神经病变的患者为,1.07,0.04,。,卧,-,立第,15,次和,30,次心搏比值（,30/15,比值）,：,正常者,1.03,，异常者,1.0,。,卧,-,站立血压差,:,卧位时测血压,站立后于,1 min,内再测血压,正常人收缩压下降,10 mm Hg,异常,30 mm Hg,下降在,10,30 mm Hg,已有交感神经早期病变。,152023/9/21神经病变的评估7深呼吸时心率变化(D,16,2024/11/18,神经病变的评估,8,握拳试验,:,持续肌肉收缩会引起心搏量增加、收缩压升高、心率加快。持续握拳,3 min,测血压,正常人舒张压升高,16 mm Hg,异常,10 mm Hg,。,S-L,2,比值：,立位至卧位，躺下后第,20-25,次心跳数最大的,R-R,间距与头,5,跳中的最小的,R-R,间距之比，自主神经病变者为,1.16,0.086,。,结果判断：,正常：,所有试验均正常或有一项在临界值；,早期病变：,一项心率试验异常或两项在临界值；,肯定病变：,两项以上心率试验异常；,严重病变：,两项以上心率试验异常加上一或两项血压试验异常或,N,两项均在临界值；,不典型类型：,任何其他试验的异常配合。,162023/9/21神经病变的评估8握拳试验:持续肌肉,17,2024/11/18,神经病变的评估,9,其他神经功能的检查,本体位置感觉检查：患者闭眼感觉足趾背屈和柘屈的位置功能。,心电图植物神经功能检查：测量,R-R,间期或,P-P,间期的变异性评价心脏植物神经功能，间接反映全身植物神经功能状况。,神经活检、皮肤活检、角膜共聚焦显微镜等。,神经功能评分（,NDS,）。,172023/9/21神经病变的评估9其他神经功能的检查,18,2024/11/18,糖尿病足周围血管病变检查,1,足背,/,胫后动脉搏动触诊,通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解足部大血管病变。大约,50,的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动，足部动脉搏动消失者应查,ABI,。,182023/9/21糖尿病足周围血管病变检查1足背/胫后,19,2024/11/18,糖尿病足周围血管病变检查,2,足踝血压、足趾血压、踝肱血压比值（,ABI,）检查,快捷、有效的周围血管疾病,(PAD),筛查方法。,无创、操作方便，经济。,足踝血压 50,mmHg,表示严重的肢体缺血,因下肢血管钙化，出现足踝血压异常增高，可以检测足趾血压。,足趾血压 30,mmHg,表示严重的肢体缺血,192023/9/21糖尿病足周围血管病变检查2足踝血压、,20,2024/11/18,糖尿病足周围血管病变检查,3,踝肱指数,(Ankle-Brachiallndex,，,ABl),狭窄部位以下的动脉压,狭窄部位以上的动脉压,踝部动脉收缩压,(ASBP),肱部动脉收缩压,(ASBP),A B I,=,定义,:,202023/9/21糖尿病足周围血管病变检查3踝肱指数(,21,2024/11/18,糖尿病足周围血管病变检查,4,多普勒,ABI,检查结果的临床评价,1.31,以上提示下肢动脉显著钙化,0.91,1.30,基本正常,0.71,0.90,轻度的下肢动脉病变,0.41,0.70,中度病变,0.40,以下严重病变,评判周围动脉病变的严重程度,ABI,值,*,意义,*ABI,结果可以出现假阴性，运动试验可以提高敏感性,*糖尿病患者或肾病患者可以下肢动脉的钙化，以至出现动脉不能收缩，出现假 性,ABI,升高，这时测定足趾动脉压及,TBI,。因为足趾动脉很少发生钙化。,212023/9/21糖尿病足周围血管病变检查4多普勒AB,22,2024/11/18,糖尿病足周围血管病变检查,5,经皮氧分压（,tcpO,2,）,监测,全球通用的三大评估血管疾病金标准之一,肢体缺血,情况的定量评估,直接反映血管向组织供氧情况,评估,组织存活率,无创，低成本,可重复使用,222023/9/21糖尿病足周围血管病变检查5经皮氧分压,23,2024/11/18,糖尿病足周围血管病变检查,7,危重的肢体缺血,tcpO210,尽可能外科手术,内科保守治疗,截肢手术,10,tcpO2 30,tcpO,2,的临床应用,-1,232023/9/21糖尿病足周围血管病变检查7危重的肢体,24,2024/11/18,糖尿病足周围血管病变检查,8,溃疡愈合,tcpO240,可能性很小,成功率较高,tcpO,2,的临床应用,-2,242023/9/21糖尿病足周围血管病变检查8溃疡愈合t,25,2024/11/18,糖尿病足周围血管病变检查,9,血管造影检查：,血管造影为有创检查，造影剂可引起血管痉挛，一般只用于外科治疗（血管重建或截肢）前或严重患者。,造影方法：,CTA,、,MRA,、,DSA,252023/9/21糖尿病足周围血管病变检查9血管造影检,26,2024/11/18,糖尿病人外围血管阻塞的特征,糖尿病人,非糖尿病人,年龄,较轻,较老,男女比,3:2,5:2,阻塞部位,多段阻塞,单一段阻塞,侧枝循环,也受侵犯,正常,侵犯的血管,两侧，胫动脉、腓动脉,单侧，股动脉脉、髂动脉、股动脉,坏疽程度,斑片状,广泛,262023/9/21糖尿病人外围血管阻塞的特征 糖尿病人非,27,2024/11/18,足底压力检查和步态分析,2,筛查高危人群，防患于未然。,诊断糖尿病足，发现溃疡高风险区域。,指导治疗，订做矫形辅具（鞋或鞋垫,),272023/9/21足底压力检查和步态分析2筛查高危人群,28,2024/11/18,糖尿病足病的分级,-Wagner,分级法,分级,临床表现,0,级,有发生足溃疡危险因素的足,目前无溃疡,1,级,表面溃疡,临床上无感染,2,级,较深的溃疡