,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺结核病患者健康管理服务规范,肺结核病患者健康管理服务规范,1,一,二,三,四,目录,患者追踪,密接筛查,随访管理,服务要求,五,考核指标,六,筛查转诊,七,感染控制,一二三四目录患者追踪密接筛查随访管理服务要求五考核指标六筛查,2,一、筛查转诊,对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有,慢性咳嗽、咳痰,2,周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦,等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上,，,填写,“双向转诊单”,。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。,1,周内,进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。,图,1,肺结核患者筛查与推介转诊流程图,一、筛查转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、,3,二、患者追踪,医疗卫生机构报告或转诊的肺结核患者或疑似肺结核患者（包括出院患者）未到位者；,在治疗期间，超过复查时间,1,周未按时取药者；,二、患者追踪医疗卫生机构报告或转诊的肺结核患者或疑似肺结核患,4,三、密接筛查,接到上级专业机构涂阳肺结核患者（包括耐多药肺结核患者）的密切接触者筛查通知后，询问与,涂阳肺结核患者（包括耐多药肺结核患者）密切接触,的,家属及非家属,的基本信息，及时登记在“涂阳肺结核患者密切接触者登记本,”,上。,了解密切接触者是否有肺结核可疑症状,，并劝导有肺结核可疑症状的密切接触者到结核病定点医院做进一步检查；对未到结核病定点医院检查的密切接触者进行追踪，主动上门劝导其去结核病定点医院做进一步的检查，并及时将涂阳患者的密切接触者筛查情况和追踪情况向上级专业机构反馈。,密切接触者,询问是否有以下症状或体征：,1,、慢性咳嗽、咳痰,2,周,2,、咯血、血痰；,3,、其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦,2,周,登记在,“,涂阳肺结核患者密切接触者登记本,”,上,推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查,1,周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就诊，并向上级专业机构反馈,三、密接筛查接到上级专业机构涂阳肺结核患者（包括耐多药肺结核,5,1,2,3,4,四、随访管理,管理对象,第一次入户随访,督导服药和随访,分类干预,结案评估,5,1234四、随访管理管理对象第一次入户随访督导服药和随访分类,6,管理对象,辖区内确诊的,肺结核患者,管理对象辖区内确诊的肺结核患者,7,第一次入户随访,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在,72,小时内访视患者,，具体内容如下：,1,确定督导人员,督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训,2,环境评估,对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染,3,健康宣教,对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育,4,沟通告知,告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊,若,72,小时内,2,次,访视均未见到患者，则将访视结果向,上级专业机构,报告,并做好记录。,第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接,8,了解患者的居所情况并记录，包括患者是否有单独的居室及通风情况，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染；,询问患者生活方式，同时对患者进行生活方式指导，并如实填写在“肺结核患者第一次入户随访记录表”上，斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填写“,0”,。吸烟者写出每天的吸烟量“,XX,支,/,天”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“,XX,支,/,天”；“从不饮酒者”不必填写，其他有关饮酒情况项目，“日饮酒量”应折合相当于白酒“,XX,两”。白酒,1,两折合葡萄酒,4,两、黄酒半斤、啤酒,1,瓶、果酒,4,两。,环境评估,了解患者的居所情况并记录，包括患者是否有单独的居室及通风情况,9,第一次入户随访流程图,图,2,肺结核患者第一次入户随访流程图,第一次入户随访流程图图2 肺结核患者第一次入户随访流程图,10,督导服药和随访,1.,督导服药,（,1,）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药,；,（,2,）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行,；,督导服药和随访1. 督导服药,11,肺结核患者健康管理服务规范课件,12,督导服药和随访,2.,随访,对于由医务人员督导的患者，医务人员,至少每月记录,1,次,对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的,强化期或注射期内每,10,天随访,1,次,，,继续期或非注射期内每,1,个月随访,1,次,（,1,）,评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，,2,周内,主动随访转诊情况,（,2,）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式,督导服药和随访2. 随访,13,分类干预,1,2,3,4,对于,能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间,患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。,若患者漏服药次数超过,1,周及以上，要及时向上级专业机构进行报告,对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，,2,周内随访,提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊,分类干预1234对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督,14,督导服药与随访流程图,图,3,肺结核患者督导服药与随访流程图,督导服药与随访流程图图3 肺结核患者督导服药与随访流程图,15,结案评估,当患者停止抗结核治疗后，要对其进行,结案评估,，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；,收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”,。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行,治疗转归评估,，,2,周内,进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果,结案评估 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括,16,管理内容小结,1,第一次入户随访,2,3,督导服药和随访,4,结案评估,分类干预,管理内容小结1第一次入户随访23督导服药和随访4结案评估分类,17,五、服务要求,（一）在农村地区，主要由,村医,开展肺结核患者的健康管理服务,（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导,（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”,/,“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“,肺结核患者治疗记录卡”,/,“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存,（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，,每月记入,1,次,，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享,（五）管理期间如,发现患者,从本辖区居住地,迁出,，要,及时,向上级专业机构,报告,（六）完善工作台帐（电子信息化）,五、服务要求（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康,18,五、服务要求,一、肺结核患者健康管理服务工作手册,二、社区卫生服务机构结核病工作台账（中心、站）,三、结核病防治知识教育读本（督导医生、患者和家属）,四、结核病患者健康管理服务规范,五、服务要求一、肺结核患者健康管理服务工作手册,19,六、感染控制,管理控制,：制定结核病感染控制计划、健全相关规章制度和工作规范、开展结核病感染控制培训、结核病患者咳嗽礼仪教育等；,环境控制,：耐多药注射点设置独立通风的房间、注射后，用紫外线照射进行空气消毒、随访地点选择室外空旷通风的地点进行；,个人,防护,：结核患者佩戴一次性外科口罩、医务人员佩戴医用防护口罩等。,六、感染控制管理控制：制定结核病感染控制计划、健全相关规章制,20,七、考核指标,（一）,肺结核患者管理率,=,已管理的肺结核患者人数,/,辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数,100%,计划建议将评价内容涵盖：,转诊、追踪、涂阳密接筛查、,首次访视,、,规则管理,情况,（二）,肺结核患者规则服药率,=,按照要求规则服药的肺结核患者人数,/,同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数,100%,规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的,90%,以上,七、考核指标（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/,21,肺结核患者健康管理服务规范课件,22,