单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,抑郁障碍全病程综合干预,上海市精神卫生中心 朱紫青,医学博士,中华预防医学会精神卫生分会主任委员,上海市疾控精神卫生分中心常务副主任,上海市精神卫生中心精神科,主任医师,同济大学医学院教授,2014-06-14,内容概要,概述,抑郁障碍的识别,抑郁障碍的处理,药物治疗,心理治疗,电抽搐治疗,其他治疗,社会康复的策略,抑郁障碍的识别,主要特征,临床描述,现行分类,诊断标准,抑郁障碍的主要临床特点,心境和情感,思维和认知,精神运动及活动迟滞,躯体表现,基础生理功能的改变：失眠和,/,或睡眠过多，食欲和体重的降低或增高，性欲下降。,精力的改变：疲劳，衰弱，精力下降，缺乏活力。,身体感觉的改变：疼痛，压力感，寒冷感，肢体沉重，其他任何含糊、不能区别的感觉。,内脏症状：胃肠道主诉，心血管主诉，其他的身体功能的含糊主诉。,抑郁障碍的临床描述,正常体验的夸张,正常能力的损害,由其它症状演变而来,抑郁障碍的相关症状,痛苦的情感体验,抑郁情绪,是抑郁障碍的背景症状,焦虑,是最常见的伴发症状之一,激越,指伴有运动不安的严重焦虑,易激惹,面临挫折时产生烦恼和愤怒，伴悲伤和恐怖，表现为自我压抑的释放，或争辩、吼叫、争吵、情绪失控、扔砸东西，或采取暴力行为等过激行为。,情绪波动,情绪变化突然、剧烈，大多数患者上午情绪最差，下午或晚上情绪最低。,反常情绪,可在某段时间内表现很愉快，误导周围的人放松警惕，然后出乎意料地上吊自杀。,正常能力的受损,快感丧失,失去享受快乐的能力,兴趣丧失,指兴趣爱好范围减少、强度减弱,迟滞,指运动、行为、语言的缓慢,思考能力下降,/,注意受损,难于做出决定，注意保持困难等,躯体症状,食欲,/,体重下降,对饮食缺乏兴趣，觉得食物乏味，偶有食欲增强或发作性饥饿、暴食,睡眠障碍,入睡困难、多梦易醒、,早醒,，或白天睡眠多,性欲缺乏,指性欲下降，性交频率减少，男性阳痿，女性性乐缺乏、重症抑郁可并发闭经；（极少数患者性欲增强）,思维内容障碍,认知异常,内容可涉及过去、现在和未来，也可关系到自身或外界,自罪观念,/,自罪感,是最引人注目特征之一,无价值感和自我贬低,过分低估自己的能力和价值，认为自己一无是处,疑病,自认为患了严重的躯体疾病,无望,-,厌世感,感到前途黯淡，生活没有目标，活下去没有意义,妄想,主要有 罪恶妄想，贫穷妄想，疑病妄想，灾难妄想和虚无妄想,少见的非特征性症状,人格解体,感到自己不真实，在演戏像机器人，对此一般具有自知力,现实解体,感到周围环境缺乏色彩，人和生物好像故意隐瞒感情；严重者可感到周围事物均是人造和不真实的，宛如演戏的舞台布景,强迫现象,常是前驱症状，可有强迫检查、强迫重复、强迫整理、强迫思维、强迫清洗、强迫观念、强迫性穷思竭虑或强迫性不完美感，认识到无意义、不必要，试图停止又无能为力,不协调性的精神病性表现或抑郁性木僵,癔症样表现,表情、行为和言谈,表情悲伤、郁闷不乐、沮丧，令人可怜或带有负罪感动作姿态通常很僵硬、无精打采，抱着头，眼望着地板呆坐，面无表情，或显得恐惧、害怕，皱着眉头，嘴角向下撇着，忧心忡忡，他们会黯然落泪，掩面而泣，甚至偶有嚎啕大哭。日常举止显得依赖、敌对、有时甚至很冷漠,衣冠不整，不修边幅，头发零乱，肮脏，满身臭味。衣着往往一成不变，污迹斑斑，或白天也穿着睡衣。常有消瘦或脱水征，身上常因自伤带着明显的伤痕，全身青一块紫一块,动作、姿势和语言均很贫乏，谈话简短乏味，甚至无法进行交谈。说出的语句常常不完整，语气显得犹豫不决，或仅以单音节回答，甚至缄默,社会行为的改变,职业行为受累,常因工作效率低而面临失业或解雇，由此拮据,社会交往受累,由于情感丧失和退缩，致与亲友朋友关系疏远,婚姻职能受累,夫妻不睦常见,酒精或药物滥用,特别在情绪低落、焦虑或失眠时企图缓解和掩盖抑郁症状,反社会行为,可出现偷窃、暴力、乱伦或性虐待,疑病倾向和求医行为,疑病倾向促使反复就医，情感表达困难者较常表现疑病症状,极端的悲观消极行为,自杀、自伤，甚至杀害亲人的危险性增高,抑郁障碍的现行分类,一、抑郁发作,1.,轻性抑郁症（轻抑郁）,2.,无精神病性症状的抑郁症,3.,有精神病性症状的抑郁症,4.,复发性抑郁症,二、持续性心境障碍,1.,环性心境障碍,2.,恶劣心境,抑郁发作的诊断标准,以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。,症状标准：以心境低落为主，并至少有下列,4,项：兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责，或有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；食欲降低或体重明显减轻；性欲减退。,严重标准,：,社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。,病程标准,：,（,1,）符合症状标准和严重标准至少已持续,2,周。（,2,）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少,2,周。,排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。,恶劣心境的诊断标准,症状标准：持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。,严重标准：社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。,病程标准：符合症状标准和严重标准至少已,2,年，在这,2,年中，很少有持续,2,个月的心境正常间歇期。,排除标准：,（,1,）心境变化并非躯体病（如甲状腺机能亢进症），或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；,（,2,）排除各型抑郁（包括慢性抑郁或环性情感障碍），一旦符合相应的其它类型情感障碍标准，则应作出相应的其它类型诊断；,（,3,）排除抑郁性人格障碍。,抑郁障碍的处理,目标,原则,策略,主要治疗的利弊分析,抑郁障碍的治疗目标,1,、减少并最终消除抑郁障碍的各种症状和体征，最大限度减少自杀率和病残率。,2,、恢复心理、社会和职业功能，提高抑郁障碍患者的生存质量。,参照指标是达到病前状态或接近所处文化群体中多数健康人的状态，不论是客观标准还是主观满意程度。,3,、尽可能减少抑郁障碍的复发和再发。,抑郁障碍的治疗原则,1.,早期干预原则,2.,鼓励治疗对象主动参与原则,3.,综合干预原则,4.,个别化原则,5.,团队工作原则,药物治疗,抗抑郁药的种类,理想药物的标准,疗效指标的概念,抗抑郁药的种类,选择性,5-HT,再摄取抑制（,SSRIs,）,帕罗西汀、西酞普兰、氟伏沙明、氟西汀、舍曲林,5-HT,再摄取增强 噻奈普汀,选择性,NE,再摄取抑制（,SNRI,）瑞波西汀,5-HT,拮抗剂,/,再摄取抑制（,SARIs,）曲唑酮、奈法唑酮,NE/DA,再摄取抑制双重作用（,NDRI,）安非他酮,5-HT/NE,再摄取抑制（,SNRIs,）文拉法辛、度洛西汀,TCAs,阿米替林、氯咪帕明、咪帕明、多虑平,四环类 麦普替林,可逆性,MAOI,吗氯贝胺,NE,能及特异性,5-HT,能,（,NaSSA,）米氮平、米安舍林,褪黑激素激动剂 阿戈美拉丁,理想抗抑郁药的标准,安全 （,safety,）,耐受性（,tolerance,）好,疗效 （,efficacy,）肯定,价廉 （,payment,）,方便 （,simplicity,）,STEPS,抗抑郁药的临床应用,应用原则,用药指征,对不同临床表现的治疗建议,治疗效果指标的若干概念,一般应用原则,诊断要明确,剂量要充足,疗程要足够,品种要选择,因人而异 不良反应 作用机制,相互作用 依从问题,抗抑郁药分期疗程的推荐,发作 急性 继续 维持 剂量 备注,次数 治疗期 治疗期 治疗期,首次发病,6,8,周,4,5,月,6,月,1,年 足量 停药时宜逐步减直,第,2,次发病,6,8,周,4,5,月,1,3,年 足量 至停药；如有复发,第,3,次以上,6,8,周,4,5,月 终身 足量 迹象立即再用药。,心理治疗的种类,一般性或支持性心理治疗,动力学心理治疗,人际心理治疗,行为治疗,认知治疗,婚姻和家庭治疗,其他治疗,颅磁治疗,睡眠剥夺治疗,光照治疗,胰岛素治疗,促进抑郁患者社会康复的策略,一、获得大环境的支持,二、抓好康复队伍的培训,三、开展健康教育和健康促进,四、发展心理社会干预,五、开展社区心理咨询及心理治疗服务,六、心理应激应对模式的指导,七、康复效果的评估,谢谢！,