書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*,急慢性肾衰竭患者的护理特点,急慢性肾衰竭患者的护理特点,急性肾衰竭的护理,慢性肾衰竭的护理,血液透析患者的护理,内容,急性肾衰竭的护理内容,第二次世界大战,第一次报道，朝鲜战争,血液透析,疾病病因谱的变化,发达国家获得性,ARF,发病率增加,老年人,ARF,的发病率是年轻人的,5,倍,ICU,的,ARF,发病率最高,发病率：无确切数据，,100,、,10,万（区域性统计）,死亡率：总体死亡率,50,左右,背景,第二次世界大战第一次报道，朝鲜战争血液透析背景,急性肾功能衰竭（,Acute Renal Failure,，,ARF,）是指由各种病因导致的数小时至数日内肾小球滤过率急剧下降引起的体内代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱的临床综合征。,定义为血清肌酐（,Scr,）每日上升,44,88umol/L,。,可以定义：原有肾功能正常者,Scr,突然升高超过,177umol/L,或原有肾功能异常者（,Scr,264,umol/L,）,Scr,突然升高超过原先的,50,。,定义,急性肾功能衰竭（Acute Renal Failure，AR,ARF,少尿型,非少尿型,尿量多少,肾前性,肾后性,肾实质性,ARF,部 位,分类,ARF少尿型非少尿型尿量多少肾前性肾后性肾实质性ARF部,临床表现,少尿期：尿量明显减少，进行性氮质血症，水、电解质和酸碱平衡失调，全身并发症（消化、循环、呼吸、神经、血液等系统）,多尿期：尿量逐渐增多，每日可达,3000ml,以上。,恢复期：发病,4,5,周进入恢复期，尿量逐渐回复正常，血尿素氮和肌酐接近正常，临床症状消失。,临床表现 少尿期：尿量明显减少，进行性氮质血症，水、电解质,一般情况,有无疲倦、头痛等。,观察病人的血压、面容、情绪及心理反应，了解对疾病的认识。,评估要点,一般情况评估要点,专科情况,心血管系统：有无血压下降，当血钾过高时会发生心律不齐。,消化系统：有无食欲不振、恶心、呕吐、口渴、体重增加。,血液系统：有无皮下及鼻出血、贫血等症状。,呼吸系统：有无呼吸窘迫、哮喘,泌尿系统：尿量骤减或逐渐减少。,皮肤症状：有无皮肤苍白、干燥、瘙痒、尿毒霜。,评估要点,专科情况评估要点,体液过多,潜在的并发症：高钾血症、急性肺水肿、电解质紊乱、高血压脑病、急性左心衰竭。,有感染的危险：与限制蛋白质饮食、透析、机体免疫力降低有关。,营养失调：与食欲下降、限制饮食中的蛋白质、透析有关、,焦虑：与病情变化多、病人有死亡的威胁感有关,。,护理诊断,体液过多护理诊断,观察病情,观察病人的神志、生命体征、尿量、血钾、血钠的情况,观察有无心悸、胸闷、气促、头晕等高血压急性左心衰第二征象。,注意有无头痛、意识障碍、抽搐等水中毒或稀释性低钠血症的症状。,护理措施,观察病情护理措施,维持水平衡,少尿期应严格记录,24h,出入量,每天测体重,1,次，以了解水分潴留情况,严格限制水的摄入，每天的液体入量为前一天尿量加,500,800ml,。,观察呼吸的情况，及时发现肺水肿或心力衰竭的发生,多尿期要防止脱水、低钠和低钾血症,护理措施,维持水平衡护理措施,饮食与休息,急性期应卧床休息,尿量增加、病情好转时，可逐渐增加活动量,给予优质低蛋白及低钠低钾食物，蛋白质的摄入量：早期限制为,0.5g/kg.d,，血透患者,1.0,1.2g/kg.d,，同时保证高热量，以保持机体的正氮平衡。,护理措施,饮食与休息护理措施,预防感染,：感染是急性肾衰少尿期的主要死亡原因。,保持病房卫生，定期消毒。,协助做好口腔、皮肤护理。,做好心理疏导,护理措施,预防感染：感染是急性肾衰少尿期的主要死亡原因。护理措施,应急措施,高钾血症,血液透析,K,+,6.5mmol/L,10,葡萄糖酸钙,10,20ml,稀释后缓慢静注,纠酸：,5,碳酸氢钠,100,200ml,静滴,10,葡萄糖液,250ml,加普通胰岛素,8u,静滴,利尿：呋塞米,20,200mg,静注,K+6.5mmol/L,应急措施高钾血症血液透析K+6.5mmol/L10葡萄糖,合理休息，劳逸结合、防止劳累；严格遵守饮食计划，避免摄入伤肾的食物、药物。,学会自测体重、尿量，了解高钾血症、高血压脑病、急性左心衰及代谢性酸中毒的表现。,控制、调节自己的情绪，保持愉快的心境。,定期门诊，监测肾功能、电解质等。,健康教育,合理休息，劳逸结合、防止劳累；严格遵守饮食计划，避免摄入伤肾,急性肾衰竭的护理,慢性肾衰竭的护理,血液透析患者的护理,内容,急性肾衰竭的护理内容,什么是慢性肾脏病,？,1.,肾损害,3,个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，,伴,/,不伴,GFR,降低，表现为下列之一：,病理异常,肾损害指标：血、尿成分异常或影像学检查异常,2. GFR=90,1 期,50-80,代偿期,60-89,2 期,25-50,失代偿期,30-59,3 期,10-25,肾衰竭期,15-29,4 期,10,尿毒症期,15,（或透析）,5 期,我国和K/DOQI的分期比较我国对慢性肾功能不全的分期K/,慢性肾衰竭定义,指发生在各种慢性肾脏病的基础上，由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留，水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各个系统症状为主要表现的临床综合征。,慢性肾衰竭定义指发生在各种慢性肾脏病的基础上，由于肾功能缓慢,临床表现,水、电解质和酸碱平衡失调：表现为高血钾、代谢性酸中毒、低钙血症、高磷血症,系统症状：,消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、腹胀,心血管系统：高血压、急性左心衰、肺水肿,血液系统：贫血、出血倾向,神经系统：尿毒症脑病、周围神经病变,呼吸系统：酸中毒时呼吸深长，体液过多引起肺水肿,皮肤：无汗、干燥、皮肤瘙痒，呈,“,尿毒症病容,”,。,临床表现 水、电解质和酸碱平衡失调：表现为高血钾、代谢性酸,一般情况,观察病人的生命体征、精神、意识状态，有何伴随症状及并发症。,询问本次发病的经过，有无诱因，目前的主要不适及特点。,了解病人的问题、感受、情绪。,评估要点,一般情况评估要点,专科情况,有无厌食、恶心、呕吐、口臭。,有无贫血面容、皮肤出血点、淤斑、尿素霜的沉积。,皮肤水肿的部位、程度、特点，有无胸腔、心包积液、腹水征。,有无心力衰竭及心包填塞征象，神经反射有无异常。,评估要点,专科情况评估要点,体液过多,营养失调：低于机体需要量。,有感染的危险：与免疫功能下调、透析有关。,活动无耐力：与贫血，心脏病变，水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。,护理诊断,体液过多护理诊断,观察病情,观察病人的神志、生命体征、尿量、血钾、血钠的情况,观察有无心悸、胸闷、气促、头晕等高血压急性左心衰第二征象。,注意有无头痛、意识障碍、抽搐等水中毒或稀释性低钠血症的症状。,护理措施,观察病情护理措施,维持水、电解质平衡,收集数据及留取标本，严格记录出入量,尊医嘱给予液体和电解质的补充,监测化验指标，评估疗效,监测容量变化,定期测量体重,准确记录,24h,出入水量,评估血容量，注意体液过多的症状,护理措施,维持水、电解质平衡护理措施,维持良好营养状态和足够热量,记录饮食，注意蛋白的摄入，透析前低蛋白饮食，透析后保证足够优质蛋白的摄入。,监测,ALB,，预防低蛋白血症,评估营养,营养饮食指导：摄入足够热量，避免进食高磷、高钾食物,护理措施,维持良好营养状态和足够热量护理措施,预防并发症,有无心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等并发症的发生。,保证病人安全,保证休息,评价活动的耐受性,对意识不清者，使用床栏；视力模糊者，防止跌倒。,预防感染,皮肤、口腔护理,严格无菌操作,护理措施,预防并发症护理措施,心理支持与护理,进行心理安慰,指导患者控制焦虑,指导患者学习相关疾病知识,指导患者学会长期自我管理及帮助建立健康行为,护理措施,心理支持与护理护理措施,应急措施,急性左心衰,病人坐位，两腿下垂,持续高流量吸氧或,20,酒精湿化吸氧,必要时吗啡镇静,静脉注射西地兰或毒,K,静脉注射呋塞米,20,40mg,血液透析,应急措施急性左心衰病人坐位，两腿下垂血液透析,生活指导,劳逸结合，避免劳累和重体力活动。,严格遵从饮食指导原则。,准确记录每日的尿量、血压、体重,预防感染,透析后护理,尊医嘱用药,心理护理,健康教育,生活指导健康教育,急性肾衰竭的护理,慢性肾衰竭的护理,血液透析患者的护理,内容,急性肾衰竭的护理内容,营养和饮食管理,血压的管理,血管通路的护理,常见血透并发症的护理,心理护理,内容,营养和饮食管理内容,病史：有无食欲下降、呕吐、腹泻、依从性差。,体格检查：,体重、身高、,BMI,、中点臂围、血压,容量状态,检查：白蛋白、血糖、 血脂、尿素、肌酐、钠、,钾、钙、磷、,PTH,、血气分析,营养的评估,病史：有无食欲下降、呕吐、腹泻、依从性差。营养的评估,摄入足够的热量,优质蛋白：,1.2g/kg.d,低钠：食盐,2,3g/d,低钾：,2g/d,低磷：,800-1000mg/d,限制水分的摄入，每日体重增多不超过,1kg,注意补充维生素和叶酸,饮食治疗,摄入足够的热量饮食治疗,透析患者应摄入足够的热量,60,岁以下：,35 kcal,/,kg,/,d,60,岁以上：,30 kcal,/,kg,/,d,糖类每日应在,150g,以上。,慢性炎症状态，吸收功能低下，透析中丢失氨基酸，易合并营养不良,热量摄入,饮食治疗,透析患者应摄入足够的热量热量摄入饮食治疗,蛋白质摄入,透析患者氮质利用率降低，血清必需氨基酸、白蛋白水平,低下，故,蛋白质需求量增加,透析患者,1.2 g,/,kg,/,d,肾功能衰竭非透析者,0.6,0.8,g,/,kg,/,d,提倡进食优质蛋白,，,如鸡蛋、牛奶、 酸奶、牛肉、,猪肉、火腿。少吃植物蛋白。,饮食治疗,蛋白质摄入透析患者氮质利用率降低，血清必需氨基酸、白蛋白水平,钾的摄入,体内高血钾会引起肌肉无力，心律失常，严重时会导致,猝死。透析患者体内的血钾主要经过血透排除，因此必,须控制含钾食物的摄入,高钾症状：口唇、舌部发麻，手脚发酸，无力，心悸、脉搏紊乱,透析患者钾的摄入必须控制在,2 g,/,d,，定期监测血钾,含钾高的食物：新鲜水果（香蕉、橘子等）,饮食治疗,钾的摄入体内高血钾会引起肌肉无力，心律失常，严重时会导致高钾,磷的摄入,肾衰竭导致患者体内钙磷代谢紊乱，易出现高磷血症，导,致,肾,性,骨病、皮肤瘙痒、继发性甲旁亢。,透析患者应限制磷的摄入,800,1000mg,/,d,高磷食物：乳制品、肉类、坚果、干果、巧克力等,饮食治疗,磷的摄入肾衰竭导致患者体内钙磷代谢紊乱，易出现高磷血症，导透,营养和饮食管理,血压的管理,血管通路的护理,常见血透并发症的处理,心理护理,内容,营养和饮食管理内容,JNC 7,慢性肾脏病血压控制目标：,血压,130/80 mmHg,对于血透患者来说，透析前,血压,140/90 mmHg,，透析后血压,130/80 mmHg,最为理想，能避免透析中低血压的发生,慢性肾脏病患者常需多种降压药联合应用,降压治疗,JNC 7慢性肾脏病血压控制目标：血压130/80 mmH,国际卫生组织（,WHO,）,国际高血压学会（,ISH,）,尿蛋白,1.0 g/d,者，血压,125/75 mmHg,尿蛋白,1.0 g/d,者，血压,130/80 mmHg,联合推荐的高血压患者血压控制目标,降压治疗,国际卫生组织（WHO）尿蛋白1.0 g/d者，血压125,营养和饮食管理,血压的管理,血管通路的护理,常见血透并发症的护理,心理护理,内容,营养和饮食管理内容,血管通路护理,类 型,临时性,半永久性,永久性,动静脉直接穿刺,带,cuff,的中心静脉置管,自体动静脉内瘘,临时性中心静脉置管,人造血管动静脉内瘘,血管通路护理类 型临时性半永久性永久性动静脉直接穿刺带,通常采用端侧或端端吻合的形式建立在手腕的桡动脉和表浅的头静脉之间。,通常建立在非优势手。,在,6,8,周成熟之前不应使用。动静脉内瘘建立后，切口处可以感觉到震颤。,内瘘,内瘘,通常采用端侧或端端吻合的形式建立在手腕的桡动脉和表浅的头静脉,内 瘘,内 瘘,手术侧肢体的肿胀,术后出血,感染,假性动脉瘤的形成,血栓形成,内瘘的并发症,手术侧肢体的肿胀内瘘的并发症,每天数次检查瘘管的震颤,避免直接撞击在内瘘上,避免在术侧肢体量血压、抽血、输液,避免术侧肢体受压，不要穿袖口在瘘管上下方的紧袖子,适当抬高术肢，减轻水肿,避免低血压,内瘘术后护理,每天数次检查瘘管的震颤内瘘术后护理,掌握内瘘使用时间：一般内瘘成熟需,4,8,周，最好,8,12,周后再开始使用。,穿刺方法：绳梯法、纽扣法。,防止血栓形成,预防和纠正低血压,防止血液过于粘稠,内瘘的日常护理,掌握内瘘使用时间：一般内瘘成熟需48周，最好812周后再,透析后内瘘的护理,透析结束后，先贴创可贴，再用棉球压迫血管（以不出血及触及血管震颤为宜），最后包扎绷带，压迫,30,60min,每天检查内瘘，触摸血管震颤。如发现异常或穿刺部位肿痛，立即来院处理,内瘘的日常护理,透析后内瘘的护理内瘘的日常护理,分,类,中心静脉导管,临时性,半永久性,颈内静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,锁骨下静脉,股静脉,股静脉,分类中心静脉导管临时性半永久性颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨,半永久性颈内静脉导管,半永久性颈内静脉导管,心律失常,误穿动脉,血胸,气胸,空气栓塞,中心静脉或心房穿孔,心包填塞,臂丛、气管、喉神经误伤,导管留置即刻并发症,心律失常导管留置即刻并发症,血栓形成和血管狭窄,导管相关血栓发生率,20,70,，血管狭窄,30,50,，锁骨下静脉置管最易发生,导管相关感染,导管功能障碍,早期：机械因素（位置、打折、固定太紧）,晚期：导管内血栓形成、导管阻塞、导管外鞘或内鞘,形成,导管留置远期并发症,血栓形成和血管狭窄导管留置远期并发症,血栓形成和血管狭窄,导管相关血栓发生率,20,70,，血管狭窄,30,50,，锁骨下静脉置管最易发生,导管相关感染,导管功能障碍,早期：机械因素（位置、打折、固定太紧）,晚期：导管内血栓形成、导管阻塞、导管外鞘或内鞘,形成,导管留置远期并发症,血栓形成和血管狭窄导管留置远期并发症,保持穿刺点局部皮肤清洁、干燥,无菌纱布勤换，新置导管嘱患者局部制动,24h,封管液（纯,/,稀释肝素）注入时不要回抽，避免皮下口抗生素长期使用,导管应专用，减少导管开放,中心静脉导管日常护理,保持穿刺点局部皮肤清洁、干燥中心静脉导管日常护理,营养和饮食管理,血压的管理,血管通路的护理,常见血透并发症的护理,心理护理,内容,营养和饮食管理内容,低血压,：与有效循环血容量减少、血浆渗透压下降有关。,处理：补生理盐水、高渗糖水、高渗盐水,透析失衡综合征,:,由于透析时血中尿素比脑脊液中的尿素下降快，血、脑产生渗透压差，使水进入脑细胞，引起脑水肿。,处理：提高渗透压，给高渗糖水、高渗盐水、静滴甘露醇,预防：诱导透析应短时多次进行，用小面积、低效透析器,常见血透并发症及护理,低血压：与有效循环血容量减少、血浆渗透压下降有关。常见血透并,肌肉痛性痉挛,：,与低血压、循环量减少导致肌肉血液灌注减少有关。,处理：降低超滤速度；输入生理盐水、高渗葡萄糖；经常发生痉挛者要考虑调整干体重；提高透析液钠浓度。,发热,：与感染、致热原反应有关,处理：以对症治疗和应用亢过敏药物为主,出血,：与肝素的应用、血小板功能不良、高血压有关,处理：减少肝素用量，改用无肝素透析,首次使用综合征,常见血透并发症及护理,肌肉痛性痉挛：与低血压、循环量减少导致肌肉血液灌注减少有关。,营养和饮食管理,血压的管理,血管通路的护理,常见血透并发症的护理,心理护理,内容,营养和饮食管理内容,否认,焦虑,抑郁,孤独与怪癖,依赖,悲观与绝望,尿毒症病人的心理特点,否认尿毒症病人的心理特点,理解与尊重,希望得到他人和社会的理解和尊重，特别是医护人员的关心和重视,需要接纳,新病人需要尽快熟悉环境，被新的群体（住院病人、透析病人、医护人员）接纳，特别渴望医护人员和并有能主动与其进行沟通和交流，在情感上被接纳。,尿毒症病人的心理需求,理解与尊重尿毒症病人的心理需求,需要信息,病人目前病情状况的有关信息,尿毒症治疗现状的有关信息,血管通路手术的有关信息,血透室有关制度及透析时间安排,干体重的概念、透析充分性及饮食管理的有关信息,个人生活习惯与透析治疗过程及疾病关系的有关信息,需要安全感,需要和谐的环境,尿毒症病人的心理需求,需要信息尿毒症病人的心理需求,给病人讲解疾病相关知识，增加病人信息,认真倾听病人的烦恼，这是建立护患关系信任的第一步,充分理解病人的焦虑与恐惧,注意感情的转移和逆转移,做好病人和家属的思想工作，接触病人的各种心理障碍，增强战胜疾病的信心,尿毒症病人心理护理策略,给病人讲解疾病相关知识，增加病人信息尿毒症病人心理护理策略,谢谢！,谢谢！,