*,Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,不明原因发热,（,fever of undetermined origin;fever of unknown origin,FUO,）,北京朝阳医院呼吸科,一、基本概念,：,广义不明原因发热的概念 指所有的不明原因发热。,在临床上，还采用发热的狭义概念，即不明原因发热（,fever of undetermined origin;fever of unknown origin,FUO,）。,回顾：,1961,年,Petersdorf,和,Beeson,通过对,100,名病人前瞻性的研究后第一次提出“不明原因发热”（,FUO,）的定义：,即,反复发热超过,38.3,，并呈持续,3,周以上，并且 在,1,周的住院检查后仍未明确诊断的疾病。,由于医疗技术和诊断流程的进步，许多患者可在门诊治疗和检查，故在,1992,年,Petersdorf,又提出，将“入院后,1,周仍无法明确诊断”修改为：“经,1,周详细地检查仍无法明确诊断”。,回顾：,我国在,1999,年“全国发热性疾病学术研讨会”上,FUO,定义为：发热持续,3,周以上，体温在,38.5,以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。,诊断标准：,目前诊断主要是采用,Petersdorf,的标准：,发热病程,3,周；,体温多次,38.3,；,经,1,周详细地检查仍未明确诊断者；,同时需满足以上,3,个条件才能诊断。,此概念的优点主要有：剔除了可确诊的某些病毒感染；剔除了病因较明确、诊断较容易的短期发热；剔除了短期内可自愈的原因不明的发热；剔除了表现为低热的功能性发热。,实际上不明原因发热（,FUO,）的概念是指,真正的、较难诊断的,那部分患病群体。,二、病因学分类：,随着疾病种类的不断变化，如,HIV,感染的出现和中性粒细胞减少症患者数量的增加，,1991,年,Durrack,和,Street AC,提出一个更加全面地,FUO,定义,：,他们根据潜在病因将,FUO,分为,4,种亚型,经典型（,classic FUO,）、院内型,(nosocomial FUO),、免疫缺陷型,(neutropenic FUO),和,HIV,相关型,(HIV associated FUO),经典型,：,满足经典型的诊断标准需要至少,3,次医院内病情的评估，,3,次看门诊，或在门诊经过,1,周的检查而未确诊。,经典型,FUO,最常见的原因：是感染性疾病、恶性肿瘤性疾病、结缔组织和炎性血管性疾病。,院内型：,院内型是指住院至少,24,小时出现发热而入院前无名显感染迹象的,FUO,至少,3,天未确诊可考虑此诊断。,此类疾病包括脓毒性血栓静脉炎、肺栓塞、难辨梭菌小肠结肠炎和药物热。在鼻胃插管或鼻气管插管患者中，鼻窦炎可能也是一个原因。,免疫缺陷型,：,免疫缺陷型是指中性粒细胞数,500/mm3,的患者出现的反复发热，,3,天后仍未确诊。,此类中的大多数患者，发热原因是机会性致病菌感染。通常会采用广谱抗生素来覆盖最可能的致病原，白色念珠菌和曲霉菌引起的真菌感染也要考虑，少见的有带状疱疹病毒感染。,HIV,相关型：,包括,HIV,感染的门诊病人持续,4,周的反复发热，或住院的,HIV,感染病人持续,3,天的反复发热。尽管急性,HIV,感染是经典型,FUO,的一个重要原因，但是,HIV,病毒可导致患者易于发生机会性感染。此类疾病包括鸟分枝杆菌感染，卡氏肺孢子虫肺炎和据细胞病毒感染。在,HIV,感染的患者中，非感染因素引起的,FUO,是少见的。此类疾病包括：淋巴瘤、,Kaposis,肉瘤和药物热。在考虑此类疾病时，患者所处的地理位置使尤其重要的信息。,FUO,亚型的主要特征,：,经典型,FUO,院内型,FUO,免疫缺陷型,FUO,HIV,相关型,FUO,定义,体温,383,周，,3,次以上门诊，或者住院,3,天,体温,383,天，入院时不存在，也不处于潜伏期,体温,383,天，培养阴性，粒细胞计数低于,1000/mm3,体温,38,，住院超过,3,天，,HIV,感染诊断明确,病人来源,社区、诊所或医院,医院,医院或诊所,社区、诊所或医院,主要病因,感染、恶性肿瘤性疾病、结缔组织和炎性血管疾病,院内感染、术后并发症、药物热,主要是感染,HIV,原发性感染、典型及非典型分枝杆菌病、,CMV,感染、淋巴瘤、弓形虫病、隐球菌病。,三、诊断学分类：,FUO,的诊断学分类有,5,个：感染性疾病、恶性肿瘤性疾病、结缔组织和炎性血管性疾病、其他疾病以及诊断不明疾病。,有研究报道不明原因发热的病因共有,200,余种，其中感染性疾病占,52%,，恶性肿瘤性疾病占,17%,，结缔组织和炎性血管性疾病占,14%,，其他疾病占,8%,，诊断不明疾病占,9%,。,近,50,年来，疾病的种类有所变化，例如，过去系统性红斑狼疮是,FUO,的常见原因，但是现在由于血清学检测的进展，此类疾病较容易诊断；,数十年前，未被认识的疾病，如,HIV,和巨细胞病毒感染，目前成为可确诊,FUO,的原因之一；而风湿热这些过去较常见的疾病，目前几乎消失了。,总之，许多疾病以前曾成为,FUO,现在已不在,FUO,的范围之内了。,FUO,的原因在不同人群中有不同的分类。,例如，自限性病毒感染的疾病在老年人中很少见，但是颞动脉炎、肿瘤和结核在老年人中则可能出现。另外，外出人员由于可能接触少见的感染物质，从而扩大了,FUO,原因的范围。,1,、感染性疾病：,感染性疾病仍然是,FUO,的最主要原因。,在近年的研究中发现，感染约占,FUO,的,1/3,。最常见的感染是结核、腹腔内脓肿、心内膜炎、鼻窦炎、骨髓炎和,CMV,感染。,结核感染总是,FUO,的一个常见原因，粟粒状肺结核和肺外病灶的结核是,FUO,最常见的形式。,腹腔内脓肿则常见于空腔脏器穿孔，憩室炎，恶性肿瘤性疾病。随着先进检查设施的出现，,FUO,中腹腔内脓肿的比例正在逐渐减少。,大多数典型的葡萄球菌或链球菌感染的心内膜炎是容易诊断的，但是，由于不适当地使用抗生素或有难培养的微生物存在，,FUO,更可能出现于血培养阴性的心内膜炎患者中。,一些病毒感染能使发热时间延长，从而是,FUO,的一种常见原因，其中,CMV,感染是最常见的，但,EB,病毒和,HIV,病毒也是,FUO,的原因之一。,寄生虫感染中应该首先考虑临床意义最大的弓形虫病和疟疾，此外阿米巴病、锥虫病等也是,FUO,的发热原因。,另外，随着发热时间的延长，感染的可能性逐渐减少，恶性肿瘤性疾病和人为热较则常见。,2,、恶性肿瘤性疾病：,在成年人中，一般认为恶性肿瘤性疾病是,FUO,中第二常见的发热原因，然而，在近来研究中发现，恶性肿瘤性疾病仅占,FUO,的,7%13%,。,X,射线电子计算机断层摄影术（,CT,）的常规应用有利于早期发现多种肿瘤，因此，肿瘤不再像以前那样是,FUO,的常见原因。,老年人中，随着年龄等因素的原因，以及诊断手段的不断发展，恶性肿瘤性疾病是,FUO,的常见原因。,引起,FUO,的肿瘤中最多见的是血液系统的恶性疾病，常见的为霍奇金病和其他的淋巴瘤。,其他的血液系统恶性疾病，例如多发性骨髓瘤和白血病也是,FUO,的较少见原因之一。,大多数血液系统疾病可通过血清和尿蛋白的免疫学检测、骨髓穿刺检查来确诊。,在实体瘤中，肾细胞癌是最常见的引起,FUO,的原因，较少见的是肝细胞癌，结肠和胃肠道、肺和乳腺的肿瘤。,心房黏液瘤很少是,FUO,的原因之一，可能是因为超声心动图广泛应用的原因。,3,、结缔组织和炎性血管性疾病：,有关,FUO,的今年研究发现，结缔组织和炎性血管性疾病是比恶性肿瘤性疾病更常见的原因。,在十几年前类风湿关节炎和风湿热是,FUO,的常见原因，但随着血清学检测的进展，这些疾病可在短时间内诊断清楚，因此目前已不在,FUO,常见病因范围之内。,目前，因为,Still,病和颞动脉炎即使在血清学检测的帮助下，短期内仍然不能诊断，所以他们已经成为导致,FUO,最常见的自身免疫性疾病。,Still,病在小于,50,岁的人群中是最常见的发热原因。,在,65,岁以上的老年人中，颞动脉炎和风湿性多肌痛这样的多系统炎性疾病是最常见的发热原因，具有颞动脉炎症状和高血沉的患者应早行颞动脉活检。,其他原因包括结节性多动脉炎、冷球蛋白血症、多肌炎、,Wegener,肉芽肿病和结节病等。在以腹部和胃肠不适为主要主诉的患者中，炎性肠病是,FUO,的可能原因。,4,、其他疾病：,在其他疾病中药物热是最常见的，部分原因是由于机体对某些药物的高敏感性造成的。,这些药物包括：利尿剂、止痛药、抗心律失常药、镇静剂、某些抗生素、巴比妥类、水杨酸盐、磺胺类药物等。,其次肝硬化和各种肝炎也是,FUO,的潜在原因。,深静脉血栓形成，尽管是,FUO,罕见原因，但临床上一定要考虑到，并且应行静脉多普勒超声检查以确诊。,人为热与具有一些医疗知识的患者有关，多数发热病程可持续,6,个月以上。,另外，栓塞和血肿的吸收也可引起,FUO,，甲亢和甲状腺炎偶能表现为,FUO,。周期热，例如家族性地中海热是罕见的，常发生在特殊人群中。,5,、诊断不明疾病：,大约有,10%,的,FUO,患者不能明确诊断，其中约,96%,小于,35,岁的患者最终会退热，但老年人仅,68%,最终退热。,在解放军总医院,497,经典型,FUO,患者中，诊断不明疾病为,39,例（,7.8%,）。,四、诊断过程：,1,、询问病史，体格检查,获得一个详细的病史是确定,FUO,病因的最基本步骤。,病史应包括症状的开始状态和具体表现，持续时间和周期。,进一步的询问，应包括用药史：是否用过处方药、减肥药和中药；从事的职业；是否用过毒品和饮酒史；是否接触过宠物；外出史和曾经到过的地方；性活动；家族遗传病；以前的手术史（尤其影响到是否有异物）等其他既往的病史都应该仔细询问。,在,FUO,病人中，反复的体格检查是非常重要的，因为关键因素常在最初检查中遗漏，并且随着时间的持续，体征更容易表现出来。,2,、最初的实验检查：,确诊,FUO,的必备项目，包括血细胞计数、,ESR,、常规的生化检查（包括肝酶）、尿液分析、尿培养、至少,2,次血培养、胸部,X,射线检查。,根据体格检查的异常、患者的年龄、从患者身上获得的特殊病史和最初实验室检查的结果再决定需采取的进一步检查。,不提倡先应用抗生素来处理,FUO,，因为抗生素可能隐藏多种感染性疾病的诊断。,3,、进一步的筛选检查：,对正在服用可引起发热药物的患者来说，一项重要的早期方法是停止服用这一可能致病物质并观察发热是否在,34,天后消失，即使是患者已经使用了数月或数年的药物，也可能引起药物热。,已经证明，一些成像技术在确诊,FUO,的原因方面是有用的，腹部超声是一项成本低廉的检查，它能检测出肝胆和泌尿生殖系统的异常及腹腔中液体。,胸、腹部、盆腔,CT,，在有脓肿、血肿或恶性肿瘤性疾病、淋巴瘤或自身免疫病引起的淋巴结疾病方面是有帮助的。,在大多数情况下，超声和,CT,的结果不是确定的，但是有助于以后的活组织检查或穿刺术，它们能给出一个确定的诊断。这些成像技术应该是,FUO,患者常规检查的一部分。,4,、针对性的诊断检查：,对于经过前述检查仍未确诊的患者来说，需要更多详细的检查并且需要专家会诊。,1,）粟粒性结核,2,）高度怀疑感染性心内膜炎,重复的血培养,3,）急性疟疾感染,4,）颞动脉炎,颞动脉活检,5,、试验性治疗：,包括感染在内的许多疾病，对皮质类固醇的反应是短暂的，只有对皮质类固醇介导的免疫抑制性疾病，皮质类固醇才可应用。,非甾体类抗炎药能降低恶性肿瘤性疾病引起的发热并可减轻患者痛苦，但是这种药物的反应不能用来确诊疾病。,试验性的应用抗生素治疗极少能起到特殊的作用，只会,给以后的诊断增加困难,。,五、诊断要点,：,在,FUO,的诊断过程中，常用的思维方法有两种：,特征思维方法和概率思维法。,而这两种方法往