,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精品课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精品课件,*,精品课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精品课件,*,精品课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品课件,*,精品课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品课件,*,精品课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品课件,*,原发性系统性淀粉样变性,原发性系统性淀粉样变性,淀粉样变性概述,原发性系统性淀粉样变性,流行病学,发病机理,临床表现,诊断,治疗,预后,讲课内容,淀粉样变性概述讲课内容,淀粉样变性是指一组均匀无结构呈特殊染色反应的,淀粉样,蛋白质,(amyloid),沉积于组织或器官，导致相应组织器官发生不同程度的形态改变和功能障碍的疾患,。,在组成和生化性质上,完全不同的,一组蛋白,质,蛋白质生化代谢障碍性疾病,。,概述,淀粉样变性是指一组均匀无结构呈特殊染色反应的淀粉样蛋白质(a,淀粉样变性的临床类型有多种，分类方法不尽一致。,简单地可以根据其病因分为,原发性和继发性,，而各自又按发生部位和范围的差异分,为限局性和系统性,。,淀粉样变性分类,淀粉样变性的临床类型有多种，分类方法不尽一致。淀粉样变性分类,根据淀粉样纤维蛋白质的不同，可分为以下几种,淀粉样变性分类,蛋白前体成分,简写,临床疾病或综合症,免疫球蛋白轻链,AL,原发性系统性淀粉样变性（,PSA,）,骨髓瘤,、巨球蛋白血症,血清淀粉样,A,蛋白,AA,继发于,慢性炎症,、肾细胞癌、,家族性地中海热,转甲状腺素,(transthyretin),ATTR,野生型,TTR,与老年系统性淀粉样变相关；突变型,TTR,与家族性淀粉样变相关,2,微球蛋白,A,2-MG,透析相关性淀粉样变,纤维蛋白原,A,AFib,遗传性肾淀粉样变,载脂蛋白,A,A,Apo,心肌病、神经病变,根据淀粉样纤维蛋白质的不同，可分为以下几种淀粉样变性分类蛋白,原发性系统性淀粉样变性,primary systemic,amyloidosis,，,PSA,原发性系统性淀粉样变性,美国,PSA,年发病率为,5.1,12.8/100,万,；英国,PSA,每年新发病例数约,600,例，因,PSA,死亡的病例占所有死亡病例的,1/1500,。,本病男女发病率相似，老年患者多见：,-,Mayo,中心报道,474,例患者，,60,的患者确诊时年龄,50,70,岁,，,10,的患者小于,50,岁。,-,英国国立淀粉样变研究中心报道,800,例,PSA,患者，,66,的患者年龄,50,70,岁，,17,的患者年龄小,于,50,岁，,仅,4,小于,40,岁,。,国内尚无,有关,PSA,发病情况的统计学资料。,PSA,的流行病学,美国PSA年发病率为5.112.8/100万；英国 PSA,PSA,是,蛋白质生化代谢障碍,性疾病。,体内产生的过量的单克隆免疫球蛋白轻链经过吞噬细胞溶酶体不完全消化后，与黏多糖结合，以不溶性淀粉样蛋白沉积于细胞外而引发本病。,免疫球蛋白轻链,的分子量在,8,30KD,之间，来源于轻链的,N,末端区域，包含部分或全部的可变区。,PSA,的病因和发病机理,PSA是蛋白质生化代谢障碍性疾病。PSA的病因和发病机理,PSA,可能与,MM,或其它,B,淋巴细胞肿瘤有关。,在,PSA,患者也有常见于,MM,和,MGUS,的细传异常，如,14q,异位和,13q,缺失。,10,15,的,MM,患者在疾病进程中发生淀粉样轻链蛋白（,AL,）沉积。,但原发性系统性淀粉样变性进展为,MM,者罕见。,病因和发病机理,PSA可能与MM或其它B淋巴细胞肿瘤有关。病因和发病机理,临床表现,1.,肾淀粉样变,2.,心脏淀粉样变,4.,胃肠道和肝脾受累,3.,周围神经病变和自主神经系统病变,5.,凝血功能障碍,6.,其他 如巨舌等,临床表现1.肾淀粉样变 2.心脏淀粉样变4.胃肠道和肝脾受累,早期有乏力、体重下降等非特异性表现,。,多数患者存在多器官受累，但通常以某一器官功能衰竭为突出表现,。,确诊时最常见的临床表现有,肾病综合症，伴或不伴肾功能不全,;,充血性心肌病,;,周围神经病变和肝肿大。,临床表现,早期有乏力、体重下降等非特异性表现。临床表现,约,1/3,的患者在确诊时有,肾脏,淀粉样变：,-,多累及肾小球而出现大量蛋白尿，常表,现为肾病综合症，,-,可有轻度肾功能损害，但,很少出现严重,肾功能衰竭,。,踝关节肿胀甚至全身浮肿、多浆膜腔积液、乏力、精神疲惫。,1.,肾淀粉样变,约1/3的患者在确诊时有肾脏淀粉样变：1.肾淀粉样变,冀医二院 血液科,13,冀医二院 血液科13,约,20,PSA,患者,在确诊时有心脏淀粉样变：,部分患者出现心房颤动，心肌梗塞。充血性心力衰竭是致死原因之一。,PSA,患者,对洋地黄敏感可致骤死,。,心电图显示,肢体导联低电压,，常先于充血性心力衰竭出现。,由于多为限制性心肌病，所以在,X,线上心影多不增大。,2.,心脏淀粉样变,约20PSA患者在确诊时有心脏淀粉样变：2.心脏淀粉样变,15,15,心肌回声呈毛玻璃样改变，散在颗粒样强回声,16,心肌回声呈毛玻璃样改变，散在颗粒样强回声16,心电图,:,肢体导联低电压,17,心电图:肢体导联低电压17,约,20,PSA,患者有周围神经病变：,-,感觉神经受累常见，较少累及运动神经。,-,最常见的有,疼痛、麻木感和肌无力,等。,-,下肢周围神经受累为主，,-,病变多为对称性。,-,腕管综合征,常见,，可,早于其他症状发生。,3.,周围神经病变和自主神经系统病变,约20PSA患者有周围神经病变：3.周围神经病变和自主神经,自主神经受累时可出现,体位性低血压、无汗、胃肠道功能紊乱、,膀胱排空能力减弱、,阳痿等,。,任何原因损伤自主神经时都可出现上述临床表现，应仔细寻找病因，避免漏诊或误诊。,3.,周围神经病变和自主神经系统病变,自主神经受累时可出现体位性低血压、无汗、胃肠道功能紊乱、膀胱,消化系统受累时可出现饱胀感、吸收不良、腹泻、恶心、呕吐和体重减轻；,偶有消化道穿孔和直肠出血；,由于淀粉样变性或充血，,肝脾常肿大,。,4.,消化系统病变,消化系统受累时可出现饱胀感、吸收不良、腹泻、恶心、呕吐和体重,约,1/3,的,PSA,患者有出血倾向：,-,常表现为,皮肤紫癜；,-,眶周紫癜是特征性表现。,-,个别患者可发生致命性大出血，特别是,肝肾穿刺活检后,。,5.,凝血功能障碍,约1/3的PSA患者有出血倾向：5.凝血功能障碍,10,的患者有特征性的,巨舌,，影响进食和吞咽，甚至出现睡眠呼吸暂停综合症。,累及声带可出现声嘶；,累及肾上腺和甲状腺可出现功能减退；,尚未见大脑受累的报道。,6.PSA,的其他临床表现,10的患者有特征性的巨舌，影响进食和吞咽，甚至出现睡眠呼吸,累及皮肤可出现皮肤增厚、,苔藓样变；,累及关节可出现血清阴性,关节病,6.,其他临床表现,累及皮肤可出现皮肤增厚、6.其他临床表现,血常规,：,-,血红蛋白多正常，,-,继发于,MM,或伴出血和,/,或慢性肾功,能不者可出现贫血。,尿常规,-,约,90,的病人可出现蛋白尿,，,-24,小时尿蛋白定量多超过,0.5g/l,。,实验室检查,血常规：实验室检查,生化检查,-,血清尿素氮、肌酐水平升高；,-,肝脏淀粉样变严重时,ALP,升高,，多超,过正常值的,1.5,倍；,凝血功能异常常见，主要为凝血酶时间延长。,实验室检查,生化检查 实验室检查,血、尿蛋白电泳,约,50%,的患者可发现,M,蛋白：,如果敏感性较低的血清蛋白电泳不能检测出,M,蛋白峰，对疑有,PSA,的患者需行,免疫固定电泳检测,，以免漏诊，,约,80,病人免疫固定电泳阳性,。,实验室检查,血、尿蛋白电泳 实验室检查,骨髓象,正常或,浆细胞,轻度,增多。,血清淀粉样,P,成份（,Serum amyloid P component,，,SAP,）,闪烁显像,：,-,用放射性核素标记的,SAP,可检测淀粉样物质,的分布情况，有助于评估病情和预后；,-,心肌淀粉样变难以被,SAP,闪烁显像发现,。,-,SAP,闪烁显像,可作为组织活检的互补检测手,段，对难以进行组织活检的部位，若,SAP,闪,烁显像阳性，也有助于诊断。,实验室检查,骨髓象 正常或浆细胞轻度增多。实验室检查,PSA,诊断步骤,1.,首先确诊是否存在淀粉样变,2.,确定淀粉样变为,AL,型,3.,确定器官受累的范围,1,2,3,PSA诊断步骤1.首先确诊是否存在淀粉样变 2.确定淀粉样,主要依赖,组织病理学,检查,：,淀粉样蛋白质,刚果红染色阳性,；,-,普通光学显微镜下呈无定形的均匀的嗜,伊红着色,-,偏振显微镜下呈特异的苹果绿色荧光双折射；,1.,确定是否存在淀粉样变性,主要依赖组织病理学检查：1.确定是否存在淀粉样变性,组织活检,腹部皮下脂肪,:,阳性率,90%,直肠粘膜,:,应包括粘膜固有层,:,阳性率,84%,牙龈,舌,口腔粘膜,皮肤活检,:90%,肾脏因病变广泛阳性率高,:85.7%,肝活检阳性率低,仅为,50%,易出血。,组织活检,电镜下：特征性淀粉样纤维，直径约,8,12nm,，杂乱无序排列。,电镜下：特征性淀粉样纤维，直径约812nm，杂乱无序排列。,应用抗,、抗,轻链抗体,检测轻链的沉积。,血或尿,中发现单克隆轻链有助于诊断,PSA,，但,不能,作为充分的证据。,2.,确定淀粉样变是否为,AL,型,应用抗、抗轻链抗体检测轻链的沉积。2.确定淀粉样变是否,3.,确定器官受累的范围,3.确定器官受累的范围,（一）继发性淀粉样变性,MM,，慢性感染、结核、,RA,或恶性肿瘤。,鉴别诊断,（一）继发性淀粉样变性鉴别诊断,35,（二）脏器受累,1,心脏淀粉样变性与肥厚型心肌病,心电图：肢体导联电压均较低,后二者随着室壁厚度增加，心电图肢体导联电压亦相应增加,2,蛋白尿、肾损害、周围神经病变,糖尿病肾病、自身免疫性疾病等,35（二）脏器受累,适当的支持治疗，尽可能保护器官功能；,采用对,MM,有效的方案进行个体化化疗，以,抑制浆细胞增殖、减少淀粉样物质沉积：,-,开始化疗数月后起效；,-,强化疗可能带来严重的治疗相关副作用。,1.PSA,治疗原则,PSA,的治疗,适当的支持治疗，尽可能保护器官功能；1.PSA治疗原则PSA,2.,不同化疗方案对初治,PSA,的疗效,方案,研究者,例数,（,n,）,反应率,（,%,）,TRM,（,%,）,OS,（中位）,说明,MP,Kyle(1997),77,28,-,18