,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,北京安贞医院病例,北京安贞医院心内科 刘新民,病 史,患者女性，64岁,主诉：阵发胸闷20天，加重4小时,现病史：20天前患者突发胸闷伴大汗、恶心、呕吐，持续约10余分钟后病症稍缓解，但是病症反复发作。发病4个小时后就诊于当地医院急诊。,既往史：高血压病史20年。,心电图,窦性心动过速，V1V5导联ST段抬高0.10.2mV，T波双向,诊治经过,外院诊断为STEMI，给予尿激酶溶栓治疗；,此后患者上述病症又有数次较轻发作；,住院期间连续屡次查心肌酶CK-MB均正常，转入我院。,入院查体：,血压110/70mmHg，双肺呼吸音清；心率90,次/分，律齐，心尖部可闻及级收缩期吹风样,杂音。,诊治经过,入院心电图,初步诊断,冠心病,急性广泛前壁心肌梗死,梗死后心绞痛,高血压病,药物治疗,阿司匹林,100mgQd,波立维,75mgQd,倍他乐克,25mgBid,依姆多,60mgQd,开博通,12.5mgTid,舒降之,20mgQn,速避林,0.6mlQ12h,左室舒张末期内径50mm，收缩末期内,径33mm，射血分数 64%，各室壁厚度和运,动未见明显异常，二尖瓣轻度反流。,超声心动图,辅助检查,血常规,生化检查,心肌酶,凝血功能,D二聚体,血气分析,胸片等均正常,是否行冠状动脉造影？,冠脉造影,超声心动检查无明显室壁运动异常？,冠状动脉造影检查未见明显异常？,诊治经过,造影术后第二天，患者突发胸闷，伴头痛、,出汗、恶心、呕吐，测血压为220/80mmHg。,诊治经过,予硝普钠静点20ug/min,5分钟后，无创血压监测显示血压下降至60/40mmHg，心率为110次/分,停用硝普纳，5分钟后血压为160/90mmHg,10分钟后，BP 210/90mmHg，再次给予硝普钠静点10ug/min,5分钟后，血压60/40mmHg，停硝普纳,10分钟后，血压又升至240/90mmHg,病症发作时心电图,诊治经过,诊治经过,病症缓解时心电图,桡动脉有创血压及心率监测,考虑“嗜铬细胞瘤 可能性大，予哌唑嗪,1mgTid口服后，血压稳定在120/80mmHg左右。,诊治经过,诊治经过,血浆去甲肾上腺素为10.95pmol/ml,正常参考值：0.513.26 pmol/ml,肾上腺素为0.61 pmol/ml,正常参考值：0.051.38 pmol/ml,右侧肾上腺区巨大团块，约8.0cm7.5cm8.0cm,肾上腺MRI,外院行手术切除肿瘤，证实为嗜铬细胞瘤。,诊治经过,讨论,嗜铬细胞瘤患者在病症发作时有60-75存在心电图异常，包括左室高电压、ST段抬高或压低、T波低平或倒置以及冠状T波,嗜铬细胞瘤引起心电图STT改变，是由于大量的儿茶酚胺特别是去甲肾上腺素引起冠状动脉痉挛、心肌耗氧量增加所致,血压和心率的周期性变化的可能原因：,讨论,血压升高,心脏后负荷增加,心排血量降低,血压下降,心脏后负荷减低,心排血量恢复,血压和心率的周期性变化的可能原因：,讨论,CA释放,交感神经过度激活,反射性引起迷走神经兴奋,心率减慢,血压降低,迷走神经兴奋性下降,心率加快,血压升高,经验教训,未仔细询问患者的高血压病史。,外院溶栓时未关注患者血压。,入院时体格检查不够仔细。,谢谢！,