Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,惰性淋巴瘤的化疗进展,惰性淋巴瘤的化疗进展,恶性淋巴瘤的分类,淋巴瘤分类,1893年Dreschfeld和Kundrat分类；,1942年Gall和Mallory分类；,1949年Jackson和Parker分类；,1966年Rappaport分类；,1974年Dorfman分类；,1974年英国Bennet分类；,19741992年Kiel分类；,1975、1976年Lukes和Collins分类；,1976年WHO分类；,1978年英国淋巴瘤分类；,1979年日本淋巴瘤分类；,1982年工作方案（WF）；,1994年修订的欧美分类（REAL）,1998年、2001年WHO分类,恶性淋巴瘤的分类淋巴瘤分类,我国的淋巴瘤分类：,1977年郑州分类,1979年洛阳分类,1982年上海分类,1983年北京分类,1985年成都分类,1999年遵义分类,我国的淋巴瘤分类：,WHO 2001分类,2001年WHO淋巴瘤分类具有以下特点：,1、独立疾病，每一个独立的淋巴瘤都有其独自的定义，具有独特的病理、免疫、遗传和临床特征。,2、病理特点、免疫表型、遗传学特征、临床特点的综合,3、包括NHL、HL和淋巴细胞性白血病。,4、细胞起源:B细胞,T细胞和NK（自然杀伤）细胞。,5、分化阶段：发生于前驱细胞的淋巴瘤和发生于成熟(周围)细胞的淋巴瘤。,6、发病机制和相关因素,WHO 2001分类2001年WHO淋巴瘤分类具有以下特点：,NHL各型的细胞来源,骨髓,B细胞,T细胞,前B细胞,SLL,边缘区/套区,生发中心,淋巴结,MZL,MCL,FL,DLBCL,前T细胞,胸腺,结外组织,外周T细胞淋巴瘤,淋巴结,ALCL,生发中心,SLL：小淋巴细胞淋巴瘤,MZL：边缘区（MALT）淋巴瘤（后生发中心）,MCL：套细胞淋巴瘤（前生发中心）,FL：滤泡型淋巴瘤 DLBCL：弥漫大B细胞淋巴瘤,ALCL：间变性大细胞淋巴瘤,NHL各型的细胞来源骨髓B细胞T细胞前B细胞SLL边缘区/套,2001年WHO淋巴瘤分类,B细胞淋巴瘤1、前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL）2、B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)3、B-前淋巴细胞白血病（B-PLL）4、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）5、脾边缘区B细胞淋巴瘤，+/-绒毛状淋巴细胞（SMZL）6、毛细胞白血病（HCL）7、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL）8、MALT型节外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-MZL）9、淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，+/-单核细胞样B细胞（MZL）10、滤泡淋巴瘤（FL）11、套细胞淋巴瘤（MCL）12、弥漫性大细胞淋巴瘤（DLBCL）13、伯基特淋巴瘤（BL）,2001年WHO淋巴瘤分类B细胞淋巴瘤1、前驱B淋巴母细,T/NK细胞淋巴瘤1、前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL）2、母细胞性NK细胞淋巴瘤3、慢性前淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL）4、颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）5、侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）6、成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）7、节外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）8、肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）9、肝脾T细胞淋巴瘤10、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤11、菌样霉菌病/赛塞里(Sezary)综合征(MF/SS)12、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞,原发性皮肤型13、周围T细胞淋巴瘤(PTL)14、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL)15、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞,原发性全身型,T/NK细胞淋巴瘤1、前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（,NHL的各亚型比例,弥漫大细胞型31%,滤泡性淋巴瘤22%,边缘带，结外（MALT）8%,周围性T细胞型7%,小细胞（B）型7%,外套细胞型6%,原发纵隔大细胞2%,间变性大细胞淋巴瘤2%,Burkitt-like B细胞2%,边缘带Nodal2%,T细胞淋巴母细胞型2%,淋巴浆细胞型1%,Buikitt型15中心母细胞,3a:15中心母细胞，仍存在,3b:中心母细胞成片浸润，无中心细胞,弥漫性小裂细胞型,中心细胞 中心母细胞，弥漫型,滤泡中心淋巴瘤,变异亚型：,皮肤滤泡中心淋巴瘤,弥漫性大小细胞混合型,弥漫性小细胞型,弥漫滤泡中心淋巴瘤,FL四种分型比较W.F.(1982)Kiel(199,惰性淋巴瘤的治疗,惰性淋巴瘤的治疗,I-II期的治疗,占10-20%的病例,17个临床试验（1066例）表明：,放射治疗是首选治疗，可能治愈,加用化疗可提高无病生存率，但对总生存期无影响。,Lars Brandt,et al:A Systematic Overview of Chemotherapy Effects in Indolent Non-Hodgkins Lymphoma.Acta Oncologica V.40 No.2/3 pp.213-223,2001,I-II期的治疗占10-20%的病例Lars Brandt,III期的治疗,占10-15%的惰性淋巴瘤,多数患者用IV期患者的化疗方法,放射治疗的5年的FFS约60%,是否能治愈有争论,III期的治疗占10-15%的惰性淋巴瘤,IV期的治疗,根据：,随机试验 24/3664,前瞻性试验 24/1314,回顾性试验 6/1016,文献综述6,共：60/5994,IV期的治疗根据：,IV期的治疗,结论：,1.多数患者烷化剂是姑息治疗的首选药物，经常复发，但再用仍有效。,2.无证据表明，开始治疗用联合化疗相对于单药治疗能延长生存期。,3.无本病引起的相关症状，治疗可以推迟。,4.加用干扰素于初始化疗，可增加有效率和延长缓解期，但仍无足够的证据证明能延长生存期。,5.烷化剂治疗后复发或对其耐药用其他药物仍有效，特别是蒽环类或嘌呤类。Fludarabin/mitoxantrone/corticosteroids有效率非常高（有效率70%-90%）。,6.单克隆抗体（Rituximab）对复发患者约50%的患者有效。,IV期的治疗结论：,超大剂量化疗,19个临床试验（1639例）,结果：复发的患者，自体和异体骨髓移植可以取得较长期缓解，但延长生存期的证据仍不足；用于初治阶段或复发阶段，是否能提高无病长期生存率，仍需进一步研究。,超大剂量化疗19个临床试验（1639例）,惰性淋巴瘤化疗进展,嘌呤类药物,氟达拉滨,克拉曲滨,(Clodribine,2-chlorodeoxyodenosine),喷司他丁,(Pentostatin(2-deoxycoformycin),新的联合化疗方案,惰性淋巴瘤化疗进展嘌呤类药物,M.D.Anderson一线治疗惰性淋巴瘤（IV期）的25年回顾,Survival,Regimen,Period,No.of Pts,5 yr(%),10 yr(%),15 yr(%),CHOP-Bleo,1977-1982,96,64,37,29,CHOP-Bleo-IFN,1982-1988,131,75,52,42,ATT-IFN,1988-1992,136,82,60,-,ATT-IFN vs.FND-IFN,1992-1997,142,82,-,-,FND-R vs.FND-R(+IFN),1997-2002,200,90,-,-,IFN:interferon;ATT:alternating triple therapy with CHOD-B/ESHAP/NOPP;,FND:fludarabine,mitoxantrone,and dexamethasone,2003 ASH,Abstract 1446,M.D.Anderson一线治疗惰性淋巴瘤（IV期）的25,SWOG一线治疗惰性恶性淋巴瘤的研究回顾,S7204:CHOP,S7426、S7713:CHOP,S8809:ProMACE-MOPP,S9501:FN,(FludarabineNovantrone(Mitoxantrone),William S.Velasquez,Danika Lew,et al.Combination of Fludarabine and Mitoxantrone in Untreated Stages III and IV Low Grade Lymphoma:S9501.Journal of Clinical Oncology,V21:10:pp1996-2003,SWOG一线治疗惰性恶性淋巴瘤的研究回顾S7204:CHO,SWOG治疗惰性恶性淋巴瘤的研究回顾,CHOP(1974)150 111 73%,CHOP(1977)206 148 62%,FM(1995)78 19 88%,ProMACE-501 176 77%,MOPP(1988),0,5,10,15,年,0%,20%,40%,60%,80%,100%,病例数 死亡 4年生存率,SWOG治疗惰性恶性淋巴瘤的研究回顾CHOP(1974),惰性NHL化疗方案比较,治疗方案,CR,率,%,有效率,%,MCP,20-30,85,CHOP,20-30,85,COP,21,83,氟达拉宾单药,(,9,研究,345,例,),30-40,60-80,FM/FMD(9,研究,354,例,),60(42-81),87(71-97),FC(6,研究,204,例,),66(51-89),93(74-100),惰性NHL化疗方案比较治疗方案CR率%有效率%MCP20,bcl2,易 位,原癌基因,在肿瘤发生中发挥作用,见于约,85%,的滤泡性淋巴瘤患者,未见于正常,B,细胞,基因敲除伴有疾病无进展生存延长,PCR,分析精度可达,100,000,到,1,000,000,分之一,bcl2 易 位原癌基因,各化疗方案的分子缓解率,治疗情况,分子缓解率,研究者/年份,方案,初治,复治,病例数,病例数,百分率,Dana Farber/1994,各种,X,X,212,1,1.5 years,FND+Rituxan,90%,Zavelin vs.Rituxan,80%vs.56%,13.9 vs.11.8,氟达拉滨方案治疗难治复发的惰性淋巴瘤治疗方案有效率%PFS,FMD方案治疗惰性淋巴瘤的II期临床研究（上海）,19例复发难治的低度恶性淋巴瘤入组,平均年龄45岁（16-59岁）,ECOG评分：0分:4；1分；7；2分:8,Ann Arbor分期：均IV期,13例有结外病灶，其中6例有骨髓侵润,病理类型：,SLL：6,滤泡型：6,皮肤T细胞淋巴瘤：3,T细胞淋巴瘤：2,皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤：1,弥漫大B细胞淋巴瘤：1,FMD方案治疗惰性淋巴瘤的II期临床研究（上海）19例复发难,FMD方案,氟达拉滨,25 mg/m/d i.v.d 1-3,米妥蒽醌,10 mg/m i.v.d1,地塞米松,20 mg/d p.o.d1-5,每,4,周重复,1,次,平均接受的化疗疗程：,2.5,个,FMD方案氟达拉滨25 mg/m/d i.v.,结果,完全缓解：10例/19例（52%）,部分缓解：5例（26%）,总有效率：78%,稳定和进展：4例,结果完全缓解：10例/19例（52%）,毒性,骨髓抑制：,白细胞最低点：2.45x10,9,/l,III-VI级粒细胞下降：4例（21%）,III级贫血：1例,III级发热：1例,II级出血：2例,其它毒性：,恶心呕吐：II级 3例，I级 8例,肝毒性：II级 1例，I级 2例,心脏毒性：I级 1例,毒性骨髓抑制：,结论,FMD是有效的治疗复发难治性低度恶性淋巴瘤的方案，尤其完全缓解率较高。,FMD方案的耐受性较好，主要毒性为骨髓抑制。,结论FMD是有效的治疗复发难治性低度