单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,支气管哮喘护理,呼吸科,曹雅平,一定义,由多种细胞嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等和细胞组分参与的气道慢性炎症。,这种慢性炎症导致气道高反响性，导致不同程度的广泛多变可逆性气道阻塞病症。,引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等病症，常在夜间和或清晨发作和加重，自行缓解或治疗后缓解。,随病程的延长可产生气道不可逆狭窄和气道重塑。,二 流行病学特点,全球有1.6亿病人,各地患病率1-13，我国1-4。,我国五大城市的调查结果显示：13-14岁学生的发病率3-5；儿童高于成人；城市高于农村；兴旺国家高于开展国家；成人男女发病率大致相等；约40有家族史,三 病 因,遗传因素,哮喘病人亲属的发病率高于正常人；,单卵双胎发病率显著高于双卵双胎；,哮喘儿童的父母有不同程度的气道反响性增高；,哮喘病人具有气道高反响性、IgE调节和特意性,反响相关的基因。,环境因素：,环境中引起哮喘的激发因素,吸入物：,尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气,感染：,细菌、病毒、原虫、寄生虫等感染,食物：,鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等食物,药物：,心得安、阿司匹林等药,气候变化、妊娠、运动,三 病 因,四 发病机制,变态反响,气道炎症：哮喘的本质,气道反响性增高,神经等因素,四个因素相互作用与哮喘的发病关系 密切。,气道炎症,哮喘的本质是慢性气道炎症，是一种炎症性疾病,气道炎症是所有类型哮喘的共同病理根底,气道炎症存在于哮喘的所有时段,炎症是临床病症和气道高反响性的根底,反映各机制间的相互关系，突出炎症反响的中心作用,气道高反响性AHR,气道高反响性为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反响，是哮喘患者发生开展的另一个重要因素。,气道炎症是导致AHR的重要机制之一。,AHR有家族史、受遗传因素影响。,AHR是哮喘患者的共同病理生理特点。,出现AHR并不都是哮喘，还有其他因素。,神经,-,受体失衡学说,肾上腺素能神经受体、胆碱能神经的M1和M3受体及非肾上腺素能神经非胆碱能NANC神经的P物质受体等兴奋时可引起气道平滑肌收缩、口径缩小。,肾上腺素能神经的受体、胆碱能神经的M2受体及非肾上腺素能神经非胆碱能NANC神经的VIP受体等兴奋时使气道平滑肌松弛、口径变大,神经,-,受体失衡学说,支气管哮喘病人的气道，上述调节气道口径的神经受体平衡失调：、M1、M3、和P物质受体等功能增加，而、M2和VIP受体等功能缺乏。,因此，支气管哮喘病人的气道对各种免疫和物理、化学刺激因子呈现高反响性。,五 病 理,1,、,大体：肺膨胀和肺气肿，气管和支气管内粘稠痰液及粘液栓。,2,、显微镜,气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴及中性粒细胞等炎症细胞,浸润,。,粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，平滑肌痉挛，纤毛上皮剥离，杯状细胞增殖，支气管分泌物增加。,反复发作者平滑肌增生肥厚，上皮细胞下纤维化。,病症,哮喘典型病症：,发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性的胸闷和咳嗽，干咳或白色泡末痰，可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。端坐呼吸。,仅有干咳：咳嗽变异性哮喘,运动性哮喘:运动时出现胸闷和呼吸困难,六 临床表现,体征,呼气音延长和双肺哮鸣音wheezing sound,肺过度膨胀体征hyperinflation,呼吸肌疲劳表现 重症哮喘的体征紫绀、哮鸣音特点、心律快、奇脉、胸腹反常运动等,寂静胸：轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可以不出现，称之为寂静胸。,胸腹反常运动：膈肌极度衰弱或麻痹时，吸气依赖肋间肌与各副肌收缩，胸腔负压经薄弱的膈肌传至腹腔，使吸气时腹壁内移，与正常相反，称为胸腹反常运动,并发症：,自发性气胸、纵隔气肿、肺不张、,COPD,、肺心病等,临床分期,急性发作：,气促、咳嗽、胸闷等病症突然发生，伴呼气困难，以呼气流量降低为特征，多为接触变应原或治疗不当引起。偶见数分钟出现死亡。,慢性持续期：,非急性发作期，病人仍有不同程度的哮喘病症。,缓解期：,经治疗或未经治疗病症、体征消失，肺功能恢复到急性发作前，并维持4周以上。,哮喘持续状态及诱因,严重哮喘发作持续,24,小时或,24,小时以上。,常见诱因：,感染未控制，过敏原为消除。,张口呼吸，大量出汗，使用利尿剂。,心功不全。,酸中毒，电解质紊乱。,对常用的支气管舒张剂耐药。,肾上腺皮质功能不全。,精神过度紧张。,出现气胸、纵隔气肿等并发症。,临床特点,轻度,中度,重度,危重,呼吸急促,走路时,稍事活动,休息时,体位,可平卧,喜坐位,端坐呼吸,讲话方式,能成句,成短语,单字,不能讲话,精神状态,可有烦躁,时而出现烦躁,经常出现烦躁,嗜睡或意识模糊,呼吸频率,轻度增快,增快,常,30/,分,辅助呼吸肌和三凹征,多无,可有,常有,胸腹矛盾呼吸,喘息,中度，常在呼吸末出现,响亮,通常响亮,减弱乃至无,脉搏,/,分,100,100-120,120,心动过速或过缓,哮喘急性发作严重度分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,奇脉（收缩压下降）,无,可有,10-25mmHg,常有,25 mmHg,消失，提示,呼吸肌疲劳,初始吸入支气管扩张剂后,PEF,占预计值或个人最佳值,%,70%,5070%,50,%,或,100L/,分 成人或作用持续时间,2,小时,PaO,2,(,吸入空气）,和,/,或,PaCO,2,正常,40mmHg,60,80mmHg,45mmHg,60mmHg,可能有紫绀,45,mmHg,可能出现呼吸衰竭,SaO,2,%,（吸入空气）,pH,95%,9095%,90%,降低,哮喘急性发作严重度分级,非急性发作期慢性持续期哮喘病情分级,血液检查 可有嗜酸性粒细胞增，感染时白细胞增多,痰液检查 痰液检查 嗜酸性粒细胞、尖棱结晶Charcort-Leyden结晶体、粘液栓Curschmann 螺旋体、哮喘珠laennec珠、感染时痰涂片及培养可发现病原菌,胸部X线检查：发作时透亮度增加，可有气胸、纵隔气肿、肺不张。缓解期可无异常,血气分析：可有PaO2降低，PaCO2降低或正常，呼碱；严重时PaO2降低，PaCO2增高，呼酸,实验室及其他检查,实验室及其他检查,呼吸功能检查：,可逆性阻塞性通气功能障碍：,FEV1、FEV1/FVC、峰流速PEF、PEF日内或昼夜变异率20%、支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性、运动激发试验阳性：,免疫学检查：IgE、痰液IgE,七 治疗要点,脱离变应原,药物治疗,急性发作期,哮喘的常期治疗,免疫疗法,药物治疗,控制炎症药物controller,抗炎药,吸入性皮质激素、系统性皮质激素、色苷酸钠、尼多酸钠、缓释茶碱、长效2受体冲动剂、酮替芬、白三烯受体拮抗剂,缓解病症药物reliever,支气管舒张药舒张支气管,短效2受体冲动剂、短效茶碱、系统性皮质激素、抗胆碱药,1糖皮质激素：,当前防治哮喘最有效的一线药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反响性。分为 吸入剂、口服剂、静脉用药,观察与预防副作用,1、吸入给药局部反响：口腔念珠菌感染，声嘶，药后及时漱口全身反响：一般治疗无影响；长期吸入大剂量1mg/日时可产生骨质疏松等全身副作用。应联合用药。,2、全身用药的副作用。,3、吸入剂代替口服剂可减少用量。,2、2受体冲动剂：,主要通过兴奋呼吸道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷cAMP含量增加，减少游离Ca2+，从而松弛支气管平滑肌，,长效2冲动剂尚具有一定的抗炎症，增强粘液纤毛运输功能的作用。,是控制哮喘急性发作病症的首选药物。,2、2受体冲动剂：,长期应用可引起2受体功能下调和气道反响性增高，因而多不主张长期应用。分为吸入剂定量雾化、干粉吸入、持续雾化、口服剂、静脉用药,*短效：作用时间为4-6小时。沙丁胺醇舒喘宁、全特宁、特布他林博利康尼、喘康速、非诺特罗,*长效：作用时间12-24小时，适用于夜间哮喘。沙美特罗、丙卡特罗、班布特罗,缓释和控释型,3茶碱类：,特点：广、平喘、强心、利尿、扩血管、中枢兴奋等。对痉挛的呼吸道作用更显著 药理作用：1扩张支气管平滑肌 2兴奋药 茶碱类除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外，同时具有腺苷受体的拮抗作用；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛去除功能和抗炎及免疫调节作用。2具有免疫调节和抗炎作用。,3增强膈肌收缩力，减轻膈肌疲劳。,是目前治疗哮喘的有效药物，长效茶碱可控制夜间哮喘。,不良反响：平安范围小，应严格用量，及时调整剂量1 胃肠道反响：口服时多见；2 中枢兴奋：可用镇静剂对抗；3 心血管系统：iv过快或浓度过高时，心律失常，BP，惊厥、昏迷、甚至死亡所以：iv时一定要稀释、缓慢，儿童更应谨慎。,慎用于妊娠、发热、小儿、老人、心肝肾功能不全的或甲亢,与西咪替丁、大环内酯类、喹诺酮类药物合用时减少用量。,4抗胆碱药：吸入抗胆碱药如异丙托溴胺ipratropine bromide可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，阻断因吸入刺激物引起的反射性支气管收缩而起舒张支气管作用。能减少痰液的分泌作用。与2受体冲动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用增强并持久，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。,5白三烯受体拮抗剂：白三烯LT是哮喘发病过程中最重要的炎症介质，它不仅能收缩气道平滑肌，且能促进炎症细胞在气道聚集及促进气道上皮、成纤维细胞增殖，从而参与气道炎症和重构过程。白三烯受体拮抗剂特别适用于运动性哮喘和阿司匹林哮喘。如扎鲁司特或孟鲁司特,适用于12岁以上的儿童及成人。,6、色苷酸钠及尼多酸钠：,可局部抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用。能预防变应原引起速发和迟发反响，以及运动和过度通气引起的气道收缩。儿童中重度持续哮喘的治疗，可按需吸入色苷酸钠或尼多酸钠治疗。,7、酮替酚：,有很强组胺l受体拮抗作用，抑制支气管粘膜下肥大细胞释放炎性介质，抑制细胞内Ca2+释放，并可逆转因反复使用受体冲动剂而下降的受体敏感性。酮替酚为口服的预防哮喘的药物，惟一明显不良反响为嗜睡，但对小儿不明显，可长期应用。,其它治疗,-,消除诱因,-,促进排痰：祛痰剂、湿化气道、机械排痰,-,防治感染,-,机械通气,-,氧疗,-,维持水电解质和酸碱平衡,缓解期的处理,1、鼓励患者坚持每日定时测量PEF，监视病情变化，记录哮喘日记,2、注意有无哮喘发作先兆，一旦出现先兆应及时用药以减轻发作病症 3、病情缓解后应继续吸入维持量激素至少36个月,4、制定预防措施，包括防止过敏原等，防止发作，保持长期稳定5、特异性免疫治疗 可采用特异性变应原(如：花粉、动物毛等)作定期反复皮下注射或舌下含服，以产生免疫耐受性，使患者脱敏，可减轻哮喘病症和气道高反响性，但对其远期疗效和平安性尚待进一步研究,6、中药治疗,九 护理,帮助病人及家人了解哮喘的有关知识，缓解紧张情绪。,调整体位，发作时协助病人采取舒适的体位，,半卧位或用小桌横跨于腿部。,去掉过敏原，适当给氧 24L/min缺O2伴高碳酸血症时给予低流量吸氧。同时注意呼吸道湿化，防止引起气道痉挛。,。病情观察：发作的前驱病症，加重时间，机械通气的准备。,饮食护理：清淡容易消化，足够热量、防止冷、硬、油煎；