,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,室性心律失常的药物治疗现状,北京医院,杨杰孚,第一局部,对室性早搏的认识及治疗,认识上的误区,频发室早的病因诊断误区,轻少年：心肌炎或心肌炎后遗症,老年人：冠心病,治疗上的误区,无心脏病且病症不明显：盲目使用抗心律失常药物,心肌堵塞及慢性心衰者：使用I类抗心律失常药物增加死亡率,治疗观念改变1,衡量利弊得失选药,危及生命的心律失常：有效性放在首位,不危机生命的心律失常：平安性放在首位,早搏治疗原那么,多数不必应用AADs,治疗对象,频发房早诱发室上速、AF者,室早可能诱发室速、室颤者,长QT间期根底上早搏,多形性室早,构成病症的早搏,室性早搏的治疗,非心脏病室早的治疗：,原那么上不用抗心律失常药物,治疗目的:改善病症,宣传教育,去除诱因,疗效的判定：缓解病症，而非绝对以早搏减少为标准,室性早搏的治疗,对病症严重的非心脏病室早：,受体阻断剂：对多数病人可首选,Ib类药物：慢心律,Ic类药物：心律平、莫雷西嗪,尽量防止使用三类抗心律失常药物,室性早搏的治疗,器质性心脏病室早的治疗：,首先积极治疗原发病,去除诱发因素,抗心律失常药物的应用,抗心律失常药物的使用,根据不同的心脏病及心功能选药：,I类药物,Ia类：根本不选用,Ib类：利多卡因、慢心律,副作用少,Ic类：心律平，疗效较好,副作用：抑制心功能及传导系统,抗心律失常药物的应用,受体阻断剂：尤其适用于冠心病,III类药：,疗效好,用于其它药物无效时,复杂而严重的室早,但副作用比较多,代表药：索他络尔、氨碘酮,心肌堵塞患者合并室早的治疗,AMI患者,频发室早：,利多卡因,受体阻断剂,氨碘酮,心肌堵塞患者合并室早的治疗,受体阻断剂,无心衰、低血压及严重心动过缓可选用。,氨碘酮：,3-5mg/Kg，10-20分入，之后1mg/min,共6小时，维持剂量0.5mg/min,12-36小时，一般不超过72小时,AMI后室早的长期药物治疗,CASTCardiac arrhythmia supression trial),目的：评价MI室早6个/小时后抗心律失 常的疗效,方法：药物组氟卡胺、英卡胺，CASTII莫雷西嗪,抚慰剂,时间：1987-1989,地点：以美国为主的31家医院,AMI后室早的长期药物治疗,CAST的结果 药物组：,室早明显减少,死亡率明显增加,心律失常死亡率4.5%，明显高于抚慰剂组1.2%,总死亡率：药物组7.7%,抚慰剂组3.0%，具有显著性差异。,AMI后室早的长期药物治疗,CAST的结论：,MI后使用Ic类抗心律失常药物增加死亡率,临床意义：虽MI后室性心律失常性死亡的危险增加，但使用Ic类药物使死亡率明显增加。,继CAST之后的其他临床试验IMPACT等也证实所有I类抗心律失常的药物均增加MI后患者的死亡率。,抗心律失常药的致心律失常作用,(Proarrhythmia),定义,治疗剂量药物导致：,诱发新的心律失常几乎所有类型的心律失常,特别是尖端扭转性室速(Torsades de Pointes,TdP),原有心律失常加重发作时间延长、发作频率增加,病情加重,I类抗心律失常药物诱发室速,I类药物的致心律视察作用,AMI后室早的长期药物治疗,首先积极改善心肌缺血,药物中首选受体阻断剂,胺碘酮：可与受体联合使用,防止使用I类抗心律失常药物,抗心律失常药物现状小结,没有突破性新药,现常用AADs 与20年前相似,至今尚无一个既有效、又平安，顺从性好的AAD,抗心律失常作用与促心律失常几乎并存,正常心肌，抗心律失常作用小,病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰),第二局部,室性心动过速的治疗,室性心动过速VT,发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纤维及心室肌的心动过速。,由自发的,连续3个以上,的室早，或电生理检查诱发出,连续5个以上,的室早组成，频率,大于100次/分,。,90%见于器质性心脏病人,，10%发生于正常的心脏。,恶性室性心律失常MVA,恶性室性心律失常的定义,心室率230次/分的单形性VT,心室率逐渐增加的VT，有开展为VF的可能,VT伴血液动力学不稳定,多形性VT，包括尖端扭转性VT,特发性VF/室扑,室性心动过速的分类,根据VT的形态,单形性；多形性,根据持续时间,持续性VT：,VT持续时间30秒或30秒但血流动 力学不稳定,非持续性：,血流动力学稳定，时间30秒,临床常将二者合用,单形性持续性VT；单形性非持续性VT,多形性持续性VT；多形性非持续性 VT,非持续性室速,尖端扭转性室速,单形性室速,束支型室速：CRBBB+电轴左偏,室房别离：有室房别离为室速,室速的心电图特点,体表心电图室房别离不明显时,经食道心电图可确定。,室速的心电图特点：无室房别离,VT的治疗,发作时的紧急处理：,血液动力学稳定：,药物治疗,-利多卡因：50-100mg静推，1-4mg/min维持,-目前主张首选,胺碘酮,-索他络尔,心室超速起搏：药物无效时,低能直流电复律,VT的治疗,发作时的紧急处理,血液动力学不稳定时：,立即电复律或除颤,至少200J开始，如无效使用最大能量,做好心肺复苏准备,同时纠正诱发VT/VF的因素,VT的治疗,VT/VF的长期药物治疗：,积极治疗原发病：如药物；介入等,防止诱发因素,抗心律失常药物的选用原那么,MI患者应防止使用I类药物,受体阻断剂,III类药物,VT的治疗,III类抗心律失常药物,在所有药物中抗VT疗效最好,胺碘酮,-维持量300mg/d),应大于房颤的维持量,-静脉的作用与口服不等同，静脉无效时仍可口服,-可联合小剂量的受体阻断剂,索他络尔：ESVEM研究中比较7中抗心律失常药物的疗效时，索他络尔最好，副作用最低。,室速/室颤药物防治,胺碘酮与利多卡因选择,ACC/AHA STEMI 2004年指南VT/VF治疗：,不推荐利多卡因,ESC CHF 2005年指南HF合并室性心律失常,不主张应用I类AAD,ACC/AHA 2005年指南HF合并室性心律失常,除胺碘酮外不主张应用其他AAD,ACLS 2005年指南在VT/VF救治中,胺碘酮为首选药物,VT/VT治疗胺碘酮取代利多卡因的理由,院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高,(ALIVE),AMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于对照组(肾上腺素治疗),34个临床荟萃分析14000例室律失常应用利多卡因：,无助于死亡率降低(OR 1.06(0.89-1.26)p=0.5,利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮,利多卡因中止VT/VF后复发率高,VT/VF一级、二级预防BBs 应用价值,心源性猝死一级和二级预防中：,BBs为不可少的药物,AMI、MI后，HF、LQTs应用：,BBs都可降低猝死率,机制可能：,抗高交感活性有关,药物的疗效,心梗后患者左室功结低下猝死的时机增加,与抗心律失常药和其它治疗相比ICD预防性应用能降低死亡率31-55%,心梗后患者一级预防的效力超过二级预防,Thanks,